Приложение N 1. Заявка на аккредитацию представителя средства массовой информации

Приложение N 1
к Порядку дополнительной аккредитации
представителей средств массовой информации
для присутствия в помещениях для голосования
и при установлении итогов голосования, определении
результатов выборов, референдума на досрочных,
повторных, дополнительных или других выборах,
референдумах, проводимых вне единого дня голосования

                                Форма заявки

         (представляется на бумажном носителе и (или) в виде электронного

        образа (скана), а также в машиночитаемом виде в формате MS Excel)

                           В ____________________________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

                          От ____________________________________________

                                (название средства массовой информации)

                             ____________________________________________

                               (номер свидетельства о регистрации и дата

                                   выдачи - для зарегистрированных СМИ)

                             ____________________________________________

                                                  (ИНН)

                           Заявка на аккредитацию

_________________________________________________________________________

                      (дата единого дня голосования)

     В соответствии с пунктом  11.2  статьи 30  Федерального   закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации" прошу аккредитовать:

Дата заполнения заявки				Место аккредитации1
Название СМИ
Контактная информация2
Список представителей СМИ
N п/п	Фамилия	Имя	Отчест- во	Дата рождения	Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации) или редакционного удостоверения (иного документа, удостоверяющего личность и полномочия журналиста) с указанием вида документа (серия, номер, кем и когда выдан)

     Все указанные в заявке лица отвечают требованиям пункта 12 статьи 30

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие в референдуме  граждан  Российской  Федерации".  Аккредитационные

удостоверения прошу переслать по почте/выдать представителю редакции

                            (ненужное зачеркнуть)

Главный редактор ___________________ ____________________________________

                      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

     1  Указывается  "Приморский  край",  если  документы    подаются для

аккредитации в Избирательную комиссию Приморского края, или  наименование

муниципального образования, если документы для  аккредитации   подаются в

избирательную комиссию муниципального образования.

     2 Указывается адрес редакции, номер телефона с кодом  города,  адрес

электронной почты.