Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий муниципальным учреждениям),
индивидуальным предпринимателям, физическим лицам -
производителям товаров, работ, услуг из бюджета
городского округа ЗАТО город Фокино на возмещение
затрат, связанных с содержанием временно свободных
(незаселенных) жилых помещений муниципального
жилищного фонда городского округа ЗАТО город Фокино

                             В Управление муниципальной

                             собственности городского округа ЗАТО

                             город Фокино

                             ____________________________________________

                             (от кого)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение  затрат   из   бюджета

городского округа ЗАТО город Фокино,  связанных  с  содержанием  временно

свободных (незаселенных) жилых помещений муниципального  жилищного  фонда

городского округа ЗАТО город Фокино, расположенных по адресу:  Приморский

край, г. Фокино

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения об организации:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
2. Адрес организации
юридический:		фактический:
город улица N дома __, N кв. __		город улица N дома __, N кв. ___
4. Контактное лицо:
Должность. Ф.И.О. (полностью)
тел.: _________________________ эл. адрес: ___________________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)
6. Прогнозный размер субсидии к возмещению (в рублях) рассчитанный на текущий год
7. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п	Наименование документа с указанием даты и номера (при наличии)		Количество листов

Настоящим подтверждаю:

1. Не возражаю против выборочной проверки информации.

2. Даю согласие   на обработку    моих персональных данных и доступ к ней

любых заинтересованных лиц  (под  персональными  данными  подразумевается

любая информация, имеющая ко мне отношение как  к  субъекту  персональных

данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,  адрес

проживания и любая другая информация).

Я уведомлен  и    понимаю,     что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование и любые другие действия (операции)

с персональными данными.

3. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

4. Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

5. Согласен    на     осуществление  Уполномоченным  органом  и  органами

государственного   (муниципального)   финансового    контроля    проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии на возмещение

затрат, связанных с содержанием временно свободных  (незаселенных)  жилых

помещений муниципального жилищного фонда  городского  округа  ЗАТО  город

Фокино.

Дата: "__" ________ 20_

Руководитель _____________   ______________________

              (подпись)              (Ф.И.О.)

МП (при наличии)