Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата государственной
социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий, а также
лицам, понесшим расходы в связи с погребением умерших
реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий, в Приморском крае"

                         Начальнику отдела по ___________________________

                         ________________________________________________

                         департамента труда и     социального    развития

                         Приморского края

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         зарегистрированного (ой) по адресу: ____________

                         ________________________________________________

                         Наименование     и     реквизиты      документа,

                         удостоверяющего личность и когда выдан:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         контактный телефон: ____________________________

                         электронный адрес: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении государственной социальной помощи

     Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную  помощь  в

связи с (проставить "X" напротив соответствующей графы):

1.	Рождением ребенка
2.	Приобретением жизненно необходимых товаров или лекарств по рецептам врача
3.	Выездом на лечение
4.	Стихийным бедствием (катастрофой)
5.	В связи со смертью

При необходимости проставить "X" напротив графы:

Прошу выдать уведомление для получения государственной социальной стипендии

     Сообщаю состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя (каждого члена семьи)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Предоставляю сведения   о доходах    (заявителя и каждого члена семьи) за

последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (рублей)	Источник получения дохода, период
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:

N	Наименование имущества	Место нахождения (для недвижимости)	Вид собственности
1.
2.
3.

     Государственную социальную помощь в виде  предоставления  социальных

услуг в соответствии с главой II Федерального закона от 17 июля 1999 года

N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" __________________________

                                                   получаю/не получаю

     Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц  к  членам

семьи заявителя, заполняются в случае, если  заявителем  не  представлены

свидетельства  о  регистрации  актов  гражданского  состояния:  о  браке,

разводе - сведения о первом  супруге:  дата  рождения,  ФИО;   сведения о

втором супруге;  дата  регистрации;  о  рождении  -  ФИО   ребенка, место

рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается  хотя  бы

один из следующих наборов сведений: об  отце  -  ФИО,  дата   рождения; о

матери - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата  смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

     Предупрежден  (а)  об  ответственности   за   сокрытие     доходов и

представление заведомо неверных сведений,  влияющих  на  право  получения

государственной социальной помощи. Против  проверки  представленных  мной

сведений  и  при  необходимости  проведения  комиссионного   обследования

представителями  комиссии,  созданной  при  территориальном    отделе, не

возражаю.

     Прошу перечислить назначенную мне государственную социальную  помощь

на лицевой счет: ______________________ открытый в ______________________

                 (номер лицевого счета)           (наименование кредитной

                                                        организации)

     в почтовое отделение: ______________________________________________

                                     (номер почтового отделения)

     Даю  свое  согласие  департаменту  труда  и   социального   развития

Приморского  края,  расположенному  по  адресу:   Приморский     край, г.

Владивосток, ул. Пушкинская,  13,  на  предоставление  моих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и

регистрация;  реквизиты  документа,   удостоверяющего     личность; номер

страхового  свидетельства   государственного   пенсионного   страхования;

информация о трудовой деятельности,  о  трудовом  стаже;  номера  лицевых

счетов в банке; сведения о составе семьи;  сведения  о  доходах  граждан;

сведения об актах гражданского состояния; сведения о признании гражданина

недееспособным, без  вести  пропавшим,  умершим,  о  назначении   опеки и

попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в  жилых  помещениях,

принадлежащих мне на праве  собственности,  или  занимаемых  им   на ином

законном  праве  (поквартирная  карточка,  выписка  из     домовой книги,

похозяйственной  книги);  информация  о   состоянии   здоровья   (наличие

инвалидности); сведения, подтверждающие  правовые  основания   владения и

пользования жилым помещением, земельным участком;  пол;  номер  телефона;

социальный   статус   на   основании   межведомственных       запросов, в

многофункциональный центр либо в орган,  предоставляющий  государственную

услугу,    орган,    предоставляющий    муниципальную        услугу, либо

подведомственную   государственному   органу    или       органу местного

самоуправления организацию, участвующую в предоставлении  государственных

и муниципальных услуг.

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ___________________ Имя _____________ Отчество __________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

Расписку-уведомление получил ____________________________________________

                                      (дата, ФИО, подпись заявителя)

Документы для назначения заявленных выплат в количестве "___" штук

принял "__" __________ 20_ г.  ___________  _____________________________

                                 (подпись)      (Ф.И.О., специалиста,

                                               наименование организации)

Наличие документов проверил    ___________  _____________________________

                                 (подпись)      (Ф.И.О., специалиста,

                                               наименование организации)