Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата государственной
социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий, а также
лицам, понесшим расходы в связи с погребением умерших
реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий, в Приморском крае"

                                Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект),

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _________________ N __________________,

                                  (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                  (кем и когда)

проживающий (ая) ___________________________________________________, даю

свое согласие Департаменту труда и социального развития Приморского  края

(далее - Департамент),  расположенному   по адресу:   Приморский край, г.

Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и   Краевому  государственному казенному

учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее

- Учреждение), расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток,

ул. Пушкинская, 13, на совместную обработку моих персональных данных,  на

следующих условиях:

     1. Учреждение  и  Департамент  осуществляют  обработку  персональных

данных  Субъекта  исключительно  в  целях   (интересах)     получения мер

социальной поддержки, социальных выплат, субсидий.

     2.  Перечень   персональных   данных   передаваемых     Учреждению и

Департаменту на обработку:

     - фамилия, имя, отчество;             - пол;

     - дата и место рождения;              - номер телефона;

     - место жительства и регистрация;     - социальный статус;

     - реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     - сведения о составе семьи;

     - сведения об актах гражданского состояния;

     - сведения о доходах граждан;

     -  сведения  о  признании  гражданина  недееспособным,     без вести

пропавшим, умершим,

     - сведения о назначении опеки и попечительства;

     - информация о состоянии здоровья (наличие инвалидности);

     3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  смешанным   способом (на

автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации)

своих   персональных   данных,   то   есть   на      совершение действий,

предусмотренных ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" в том числе, на:

     -  передачу  (распространение,  предоставление)  третьим     лицам и

получение такой информации от третьих лиц в соответствии  с  заключенными

договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных"), в целях  обеспечения  прав  и  интересов

субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки;

     -  передачу   (распространение,   предоставление)   в   организации,

совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

     - передачу (распространение,  предоставление)  такой   информации на

основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган,

предоставляющий   государственную    услугу,    орган,    предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи  1

настоящего Федерального закона от 27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     4. Настоящие письменное согласие действует  со  дня  его  подписания

субъектом персональных данных или  его  законным  представителем   до дня

отзыва   путем   подачи   письменного   заявления   в      адрес Краевого

государственного  казенного  учреждения   "Центр   социальной   поддержки

населения Приморского края".

     __ __________ 20__ г.  ____________________  _______________________

                               (ФИО заявителя)       (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________