Приложение N 6. Заявление о назначении доверенных лиц

Приложение N 6
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в избирательные
комиссии при проведении дополнительных выборов
депутата Законодательного Собрания Приморского края,
по одномандатному избирательному округу N 19,
назначенных на 8 сентября 2019 года

                        В окружную избирательную комиссию  одномандатного

                        избирательного округа N 19

                        от кандидата в депутаты Законодательного Собрания

                        Приморского края

                        _________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                               Заявление

                      о назначении доверенных лиц

     В соответствии с частями 1 и 2 статьи 54 Избирательного кодекса

Приморского края я, _____________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

     выдвинутый   кандидатом   в   депутаты   Законодательного   Собрания

Приморского  края  по  одномандатному   избирательному       округу N 19,

представляю следующих назначенных мною доверенных лиц для их регистрации:

     1. _________________________________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

     дата рождения _________ ______________ _______ года,

                    (число)     (месяц)

     адрес места жительства ____________________________________________,

     (наименование субъекта Российской Федерации, района,  города,  иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     основное место работы или службы, род занятий ______________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование  основного  места  работы   или   службы,   занимаемая

должность

     ___________________________________________________________________,

         (в случае отсутствия основного места работы или службы - род

                                    занятий))

     контактный телефон _________________________________________________

     2....

     Приложение:  Заявления   каждого   доверенного   лица     о согласии

осуществлять указанную деятельность на ______ листах.

     ________________             _______________________________________

     подпись                      (инициалы, фамилия)

     "______" ____________ 20___ года