Приложение N 7. Заявление о согласии на назначение доверенным лицом

Приложение N 7
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в избирательные
комиссии при проведении дополнительных выборов
депутата Законодательного Собрания Приморского края,
по одномандатному избирательному округу N 19,
назначенных на 8 сентября 2019 года

                           Кандидату в депутаты Законодательного Собрания

                           Приморского края

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество кандидата в дательном

                           падеже)

                           или

                           В избирательное объединение

                           ______________________________________________

                           (наименование избирательного объединения)

                           от ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                   Заявление

                   о согласии на назначение доверенным лицом

     В соответствии со статьей 54 Избирательного кодекса Приморского края

я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

     даю  согласие  на  назначение  меня  доверенным  лицом   кандидата в

депутаты  Законодательного  Собрания  Приморского  края   (избирательного

объединения, выдвинувшего кандидата в депутаты Законодательного  Собрания

Приморского края)

     ____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество кандидата/наименование избирательного

                                         объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения ______ ____________ ______ года,

     (число) (месяц)

     основное место работы или службы, род занятий ______________________

     ____________________________________________________________________

        (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                                    должность

     ___________________________________________________________________,

         (в случае отсутствия основного места работы или службы - род

                                  занятий))

     адрес места жительства ____________________________________________,

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

            населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     контактный телефон ________________________________________________.

     Подтверждаю соблюдение мною ограничений, предусмотренных  пунктом  2

статьи 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и  частью  4

статьи 54 Избирательного кодекса Приморского края.

     ________________             ____________________________________

     (подпись)                              (фамилия, инициалы)

     "_____" _______________ 20____ года