Приложение N 1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться

Приложение N 1
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в избирательные
комиссии при проведении дополнительных выборов
депутата Законодательного Собрания Приморского края,
по одномандатному избирательному округу N 19,
назначенных на 8 сентября 2019 года

                        В окружную избирательную комиссию  одномандатного

                        избирательного округа N 19

                        от кандидата в депутаты Законодательного Собрания

                        Приморского края

                        _________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                 Заявление1

     Я, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты  Законодательного

Собрания Приморского края по одномандатному избирательному  округу  N  19

избирательному объединению ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

     В случае избрания депутатом  Законодательного  Собрания  Приморского

края  обязуюсь  прекратить  деятельность,  не  совместимую  со   статусом

депутата Законодательного Собрания Приморского края, и в пятидневный срок

после извещения меня  об  избрании  депутатом  Законодательного  Собрания

Приморского края представить  в  окружную  избирательную  комиссию  копию

приказа (иного  документа)  об  освобождении  меня  от   обязанностей, не

совместимых со статусом депутата  Законодательного  Собрания  Приморского

края, либо копии документов, удостоверяющих подачу в  установленный  срок

заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю, что  я  не давал (а)  согласия  другому  избирательному

объединению   на   выдвижение   меня   кандидатом    по    одномандатному

избирательному округу N 19 и не выдвигал (а) свою кандидатуру  в  порядке

самовыдвижения  на  дополнительных  выборах   депутата   Законодательного

Собрания Приморского края.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения ___ __________ ____ года, место рождения ____________,

     число месяц ________________________________________________________

     адрес места жительства _____________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

     ___________________________________________________________________,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)2

     ____________________________________________________________________

     (вид документа3, серия, номер и дата выдачи паспорта или  документа,

заменяющего паспорт гражданина, наименование или  код  органа,  выдавшего

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

     гражданство _______________________, ИНН __________________________,

     идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

     профессиональное образование ______________________________________,

     (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

организации,

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     осуществляющей  образовательную  деятельность,  года  ее окончания и

реквизитов документа об образовании и о квалификации)

     ____________________________________________________________________

     (основное место работы  или  службы,  занимаемая должность, в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     ___________________________________________________________________,

     (сведения  об  осуществлении  полномочий  депутата  на  непостоянной

основе и наименование соответствующего представительного органа)

     ___________________________________________________________________,

     (принадлежность   кандидата  к   политической   партии  либо   иному

общественному  объединению  и   статус   в  данной  политической  партии,

общественном объединении)5

     ___________________________________________________________________.

     (сведения о  судимости,  если судимость снята или погашена, - также

сведения о дате снятия или погашения судимости)6

     ________________             _______________________________________

     подпись                      фамилия, инициалы кандидата

     Контактные телефоны __________________ "______" __________ 20__ года

     Примечания.

     1. Заявление оформляется в рукописном  или в  машинописном   виде на

бумажном носителе. При изготовлении текста заявления в машинописном  виде

с использованием технических средств подпись  кандидата,  дата  написания

заявления,  а  также  полн