Приложение N 11. Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 11
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в избирательные
комиссии при проведении дополнительных выборов
депутата Законодательного Собрания Приморского края,
по одномандатному избирательному округу N 19,
назначенных на 8 сентября 2019 года

                           Кандидату в депутаты Законодательного Собрания

                           Приморского края

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество кандидата в дательном

                           падеже)

                           или

                           В избирательное объединение

                           ______________________________________________

                           (наименование избирательного объединения)

                           от ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                   Заявление

             о согласии на назначение членом избирательной комиссии

                        с правом совещательного голоса

     В соответствии  с частью   21   статьи   32   Избирательного кодекса

Приморского края я, ____________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие на назначение меня членом _____________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование избирательной комиссии)

     с правом совещательного голоса

     ____________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,   отчество   кандидата/наименование   избирательного

объединения в творительном падеже)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     год рождения ________, основное место работы или службы, род занятий

     ____________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность

     ___________________________________________________________________,

          (в случае отсутствия основного места работы или службы - род

                                        занятий))

     адрес места жительства ____________________________________________,

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     контактный телефон ________________________________________________.

     Подтверждаю отсутствие ограничений и  запретов,  не   совместимых со

статусом члена избирательной комиссии  с  правом  совещательного  голоса,

установленных частью 22  статьи  32  Избирательного  кодекса  Приморского

края.

     ___________________ ___________________________________

     (подпись)                   (инициалы, фамилия)

     _____ ____________ 20_____ года