Приложение N 4. Заявление о согласии на назначение уполномоченным представителем (уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

Приложение N 4
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в избирательные
комиссии при проведении дополнительных выборов
депутата Законодательного Собрания Приморского края,
по одномандатному избирательному округу N 19,
назначенных на 8 сентября 2019 года

                           В избирательное объединение

                           ______________________________________________

                           (наименование избирательного объединения)

                           или

                           кандидату в депутаты Законодательного Собрания

                           Приморского края

                           от ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                    Заявление

            о согласии на назначение уполномоченным представителем

            (уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

     В соответствии со статьей 37 Избирательного кодекса Приморского края

я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие  на  назначение   меня   уполномоченным  представителем

(уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

     ____________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения или фамилия, имя, отчество

кандидата)

      О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения ______ ____________ ______ года,

     (число) (месяц)

     ___________________________________________________________________,

     (вид документа, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина, и дата его выдачи)

     адрес места жительства ____________________________________________,

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     основное место работы или службы, род занятий ______________________

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность

     ___________________________________________________________________,

        (в случае отсутствия основного места работы или службы - род

                                    занятий))

     контактный телефон ________________________________________________.

     ________________             _______________________________________

     подпись                               фамилия, инициалы

     "______" ____________ 20___ года