Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
Дальнереченского городского округа
от 30 мая 2019 г. N 378

Приложение N 1
к Правилам предоставления
молодым семьям социальных выплат

                                     Главе администрации Дальнереченского

                                     городского округа __________________

                                     от _________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу:

                                     г. Дальнереченск, ул. ______________

                                     тел: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить в состав участников мероприятия по обеспечению жильем

молодых семей ведомственной целевой программы  "Оказание  государственной

поддержки гражданам в обеспечении жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных

услуг"  государственной  программы  Российской   Федерации   "Обеспечение

доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской

Федерации" молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_____________________________________________ "__" ______________20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

________________________________________________ "__" __________20___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                             (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                           (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

________________________________________________ "__" __________20___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     С условиями участия в  мероприятии  по  обеспечению  жильем  молодых

семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки

гражданам в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных  услуг"

государственной программы Российской Федерации "Обеспечение  доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской  Федерации"

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ___________________________________________ _____________ ___________;

     (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)     (дата)

2)___________________________________________ _____________ ___________;

     (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                             подписи)

В соответствии с требованиями   федерального    закона   от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Я, _________________________________________________________________

                                 (Фамилия Имя Отчество)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных:

     1 Фамилия, имя, отчество;

     2 Номер основного документа, удостоверяющего личность;

     3 Сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     4 Адрес;

     5 Номер телефона.

Дополнительные сведения:

Адрес оператора персональных данных: г. Дальнереченск, ул. Победы, д. 13;

Цель обработки персональных данных: исполнение по вопросу заявления;

Действия с персональными данными: хранение, уничтожение;

Срок прекращения обработки    персональных   данных: 5 лет со дня  подачи

заявления;

Место хранения: отдел, исполнитель по вопросу заявления;

Заявитель вправе    отозвать   согласие на обработку  своих  персональных

данных.

"___"______________20___г.                                _______________

                                                             (подпись)