Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Дальнегорского городского округа

Приложение N 5
к Порядку организации ярмарок
и продажи товаров
(выполнения работ, оказания услуг)
на ярмарках на территории
Дальнегорского городского округа

                                _________________________________________

                                   (Наименование администрации ярмарки)

              Заявка на участие в ярмарке "Выходного дня"

Дата участия в ярмарке
Наименование (юридического лица, индивидуального предпринимателя, крестьянско-фермерского хозяйства, для физических лиц, ведущих личное подсобное хозяйство, занимающихся садоводством, огородничеством, животноводством - Ф.И.О.)
Реквизиты юридического лица (индивидуального предпринимателя, крестьянско-фермерского хозяйства)
Паспортные данные физического лица, ведущего личное подсобное хозяйство занимающегося садоводством, огородничеством, животноводством
Адрес по прописке и месту проживания (ведения деятельности для организаций)
Адрес электронной почты (при наличии)
Номер телефона юридического лица, индивидуального предпринимателя, крестьянско-фермерского хозяйства, физического лица
Представитель юридического лица, индивидуального предпринимателя, крестьянско-фермерского хозяйства, (Ф.И.О. продавца)
Номер телефона представителя (продавца)
Ассортимент товаров, представляемых на ярмарке
Вид торгового объекта (лоток, автолавка)
Размер торгового места/габариты автотранспортного средства
Марка автотранспортного средства, государственный номер
Являюсь производителем реализуемых продовольственных товаров (ДА/НЕТ)

"_____" _____________ 20____ г. __________________ / ____________________

                                       Подпись        Расшифровка подписи

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

     крестьянско-фермерского хозяйства, Ф.И.О. физического лица, ведущего

 личное подсобное хозяйство, занимающегося садоводством, огородничеством,

                                животноводством)

даю свое согласие ____________________________________________ (далее -

                     (наименование администрации ярмарки)

администрация ярмарки),

     расположенному по адресу: __________________________________________

     на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   использование   и       уничтожение, а также

осуществление любых иных действий с моими персональными данными с  учетом

действующего  законодательства:

     - фамилия,  имя,  отчество;  паспортные данные; адрес, телефон.

     Настоящее  согласие  действует  бессрочно  с  момента  его   выдачи.

     Настоящее согласие может  быть  отозвано  мною  путем направления  в

адрес администрации ярмарки письменного  уведомления  об этом,  при  этом

согласие на обработку персональных данных будет  считаться   отозванным в

момент получения администрацией ярмарки такого уведомления.

     Подтверждаю  своё  согласие  на  предоставление  и    обработку моих

персональных данных в соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

 "_____" _____________ 20____ г. __________________ / ____________________

                                       Подпись        Расшифровка подписи