Приложение 5. Заявление о согласии на приватизацию жилого помещения

Приложение 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Приватизация жилых
помещений муниципального жилищного фонда"

                                       Директору муниципального казенного

                                       учреждения "Управление по учету и

                                       содержанию муниципального

                                       жилищного фонда" по Артемовскому

                                       городскому округу

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                  Заявление

Я, ______________________________________________________________________

Дата рождения "_______" ______________________________________________ г.

Паспорт: серия ______________ N__________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "_______" ________________________________________________ г.

Прожив. зарегистр. по адресу: ___________________________________________

     Даю свое согласие на приватизацию жилого  помещения,  расположенного

по адресу: Приморский край, г. Артём, ул. _______________________________

дом ______ кв. ______

     От участия в  приватизации  данного  жилого  помещения  отказываюсь.

Прошу в договор передачи жилого помещения в собственность граждан меня не

включать. Право проживания и регистрации за собой сохраняю/не сохраняю. С

последствиями отказа от приватизации ознакомлен (на).

      Сообщаю, что в браке  состою/не  состою,  несовершеннолетних  детей

имею / не имею.

Несовершеннолетние дети:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись: _________________________ Дата: "______" _______________ 20__ г.