Приложение 4. Заявлениео выдаче справки о неиспользовании (использовании) права приватизации жилого помещения

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача справок об участии
(неучастии) в приватизации жилых помещений"

                                       Директору муниципального казенного

                                       учреждения "Управление по учету и

                                       содержанию муниципального

                                       жилищного фонда" по Артемовскому

                                       городскому округу

                                       От _______________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                       __________________________________

                                       Проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       Паспорт: _________________________

                                             (серия, N, кем, когда выдан)

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче справки о неиспользовании (использовании)

                    права приватизации жилого помещения

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

             (дата рождения полностью: число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

прошу выдать справку     об участии (неучастии)   в приватизации   жилого

помещения в Артемовском городском округе      на меня и (или) членов моей

семьи, других лиц (фамилия, имя, отчество, дата рождения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ранее проживал (а) по следующим адресам:_________________________________

_________________________________________________________________________

Копии необходимых документов прилагаю. __________________________________

                                                   (подпись)

     В соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006  N   152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью  выдачи

справки  о  неучастии  (участии)  в  приватизации  жилья  в   Артемовском

городском округе.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной

форме.

О принятом решении прошу уведомить меня

_________________________________________________________________________

      (способ уведомления заявителя (по телефону, по почте и т.д.)

_________________________________               _________________________

            (подпись)                                    (дата)

     Предупрежден (на), что случае непредставления  полной   информации в

изготовлении справки мне (нам) будет отказано ___________________________

                                                       (подпись)