Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1. Медицинская справка
Приложение 1
Штамп МО
Наименование учреждения, выдавшего справку
Медицинская справка
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Состоит ли на учете - да, нет (подчеркнуть), каком ______________________
_________________________________________________________________________
Наличие хронических заболеваний _________________________________________
_________________________________________________________________________
Чем болел последние 6 месяцев до оформления справки _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Профилактические прививки за последние 3 мес. ___________________________
_________________________________________________________________________
ФИО и подпись врача __________________ М.П.
Дата оформления справка