Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Приморского края
от 05 июля 2019 года N 435-па

"Приложение N 3
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты гражданам Российской Федерации, чьи
денежные средства привлечены для строительства
многоквартирных домов на территории Приморского
края и чьи права нарушены

Форма

                                    Руководителю органа исполнительной

                                 власти Приморского края, осуществляющего

                                        в пределах своих полномочий

                                    государственное управление в сфере

                                        социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданам Российской

       Федерации, чьи денежные средства привлечены для строительства

многоквартирных домов на территории Приморского края и чьи права нарушены

Я, ______________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, (при наличии) отчество, адрес проживания, телефон)

_________________________________________________________________________

  (адрес для почтового отправления, адрес электронной почты, телефонный

                               номер)

я, ______________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, (при наличии) отчество, адрес проживания, телефон)

я, ______________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, (при наличии) отчество, адрес проживания, телефон)

     Прошу  (просим)   предоставить   единовременную   денежную   выплату

гражданам Российской Федерации,  чьи  денежные  средства   привлечены для

строительства многоквартирных домов на территории Приморского края и  чьи

права нарушены, в соответствии с Законом Приморского края  от  23  ноября

2018 года N 394-КЗ "О  защите  прав  граждан  Российской   Федерации, чьи

денежные средства привлечены для строительства многоквартирных  домов  на

территории Приморского края и чьи права нарушены", в соответствии с:

                                                               /-\

подпунктом "а" пункта 33 Порядка (однократным платежом)        | |

                                                               \-/

                                                               /-\

подпунктом "б" пункта 33 Порядка (двукратным платежом)         | |

                                                               \-/

     Денежную выплату прошу  (просим)   перечислить   на  банковский счет

(лицевые счета) (нужное подчеркнуть),

открытый на имя (Ф.И.О.) ________________________________________________

в ______________________________________________________________________;

открытый на имя (Ф.И.О.) ________________________________________________

в ______________________________________________________________________.

Платежные реквизиты прилагаются.

___________________________________________ _____________ _______________

   (фамилия, имя, (при наличии) отчество)      (подпись)       (дата)

___________________________________________ _____________ _______________

   (фамилия, имя, (при наличии) отчество)      (подпись)       (дата)

___________________________________________ _____________ _______________

   (фамилия, имя, (при наличии) отчество)      (подпись)       (дата)

     В соответствии с требованиями Федерального закона от  27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое  согласие  на

получение,  обработку  и  передачу  персональных  данных,     указанных в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Настоящее согласие действует с  момента  его  подачи  на   период до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную   информацию,   определяемых   в     соответствии с

законодательством  Российской   Федерации,   либо   до     моего (нашего)

письменного отзыва данного согласия.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________   __________   ______________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество)       (подпись)      (дата)

___________________________________________   __________   ______________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество)       (подпись)      (дата)

___________________________________________   __________   ______________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество)       (подпись)      (дата)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты.

"____" __________ 20__ г.

_________________________________________  _____________________ ______".

  (должность лица, принявшего заявление)   (расшифровка подписи)