Примерная форма заявления о выдаче справки об оплате медицинских услуг

В [наименование медицинской организации]

от

[Ф. И. О. налогоплательщика/супруга налогоплательщика]

ИНН [указать номер]

адрес: [вписать нужное]

телефон: [указать номер]

Заявление о выдаче справки об оплате медицинских услуг

На основании п. 2 Порядка заполнения формы справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган (Приложение N 2 к приказу ФНС России от 08.11.2023 г. N ЕА-7-11/824@). Прошу выдать [мне/моему супругу - Ф.И.О.] справку об оплате медицинских услуг за [год], для предоставления в налоговые органы РФ в целях получения социального налогового вычета по НДФЛ за медицинские услуги оказанные по договору от [число, месяц, год] N [значение], пациент [Ф. И. О.]

[подпись, инициалы, фамилия лица, подписавшего заявление]

[число, месяц, год]