Примерная форма заявления о предоставлении в налоговый орган сведений о фактических расходах на оказанные медицинские услуги

В [наименование медицинской организации]

от

[Ф. И. О. налогоплательщика/супруга налогоплательщика]

ИНН [указать номер]

адрес: [вписать нужное]

телефон: [указать номер]

Заявление о предоставлении в налоговый орган сведений о фактических расходах на оказанные медицинские услуги

На основании п. 2 Порядка представления в налоговый орган медицинской организацией и индивидуальным предпринимателем, осуществляющими медицинскую деятельность, сведений о фактических расходах налогоплательщика на оказанные услуги, необходимых для предоставления социального налогового вычета по налогу на доходы физических лиц, в электронной форме (Приложение N 4 к приказу ФНС России от 08.11.2023 г. N ЕА-7-11/824@) прошу предоставить налоговому органу сведения за [год] о фактических расходах за оказанные [мне/моему супругу - Ф.И.О.] медицинские услуги по договору от [число, месяц, год] N [значение], пациент [Ф. И. О.].

[подпись, инициалы, фамилия лица, подписавшего заявление]

[число, месяц, год]