Приложение N 1. Отчет об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов

Приложение N 1
к Порядку представления и контроля отчетности
об образовании, утилизации, обезвреживании,
о размещении отходов (за исключением статистической
отчетности), представляемой в уведомительном порядке
субъектами малого и среднего предпринимательства,
в процессе хозяйственной и (или) иной деятельности
которых образуются отходы на объектах, подлежащих
региональному государственному экологическому надзору

Отчет об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов
за _________ год
уполномоченный орган
Отчет составлен на __________ л. в том числе приложения на __________ л.
Электронный идентификатор отчета в ИС Росприроднадзора _________________
I. Сведения об отчитывающемся субъекте малого и среднего предпринимательства
Полное наименование юридического лица и индивидуального предпринимателя:
Сокращенное наименование юридического лица и индивидуального предпринимателя:
Фирменное наименование юридического лица и индивидуального предпринимателя:
Место нахождения:
ОКТМО места нахождения:
ОГРН:
ИНН:
КПП:
Лицензия на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (в отношении лицензий, выданных с 1 июля 2015 года). Лицензии на деятельность по обезвреживанию и размещению отходов I-IV классов опасности (в отношении лицензий, выданных до 1 июля 2015 года)
Коды ОКВЭД:
Телефон:
Факс:
E-mail:
Руководитель:
Отчет об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов
за _________ год
уполномоченный орган
Отчет составлен на __________ л. в том числе приложения на __________ л.
Электронный идентификатор отчета в ИС Росприроднадзора _________________
II. Сведения об организациях, которым передаются отходы
(заполняется отдельно по каждой организации/индивидуальному предпринимателю, которым передаются отходы, на отдельных листах)
(наименование организации)
Место нахождения:
ОКТМО места нахождения:
ИНН:
Лицензия на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (в отношении лицензий, выданных с 1 июля 2015 года). Лицензии на деятельность по обезвреживанию и размещению отходов I-IV классов опасности (в отношении лицензий, выданных до 1 июля 2015 года)
Отчет об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов
за _________ год
уполномоченный орган
Отчет составлен на __________ л. в том числе приложения на __________ л.
Электронный идентификатор отчета в ИС Росприроднадзора _________________
III. Сведения о движении отходов (Все показатели движения отходов отражаются в тоннах, заполняется отдельно по каждому виду отхода)
(наименование отхода)
Код по ФККО:
Класс опасности:
1. Образовано
2. Получено от других юридических и физических лиц всего: В т.ч.
2.1. на утилизацию:
2.2. на обезвреживание:
2.3. на хранение:
2.4. на захоронение
3. Использовано:
4. Обезврежено:
5. Направлено на захоронение на собственные объекты захоронения отходов, всего: в т.ч.
5.1. собственных отходов
5.2. отходов принятых без отчуждения права собственности
6. Направленно на хранение на собственные объекты хранения отходов всего: В т.ч.
6.1. собственных отходов:
6.2. отходов принятых без отчуждения права собственности:
7. Передано на утилизацию		Наименование организации и реквизиты договора, по которому передаются отходы	Масса переданных отходов
8. Передано на обезвреживание		Наименование организации и реквизиты договора, по которому передаются отходы	Масса переданных отходов
9. Передано на захоронение всего в т.ч.		Наименование организации и реквизиты договора, по которому передаются отходы	Масса переданных отходов
9.1. с отчуждением права собственности
9.2. без отчуждения права собственности
10. Передано на хранение всего в т.ч.		Наименование организации и реквизиты договора, по которому передаются отходы	Масса переданных отходов
10.1. с отчуждением права собственности
10.2. без отчуждения права собственности
11. Накоплено на конец отчетного периода