Приложение N 4. Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Ингушетия
"2" августа 2017 г. N 215

     Наименование медицинской организации __________________________

                           Лист маршрутизации

                   беременной женщины на родоразрешение

  (оформляется в 35-36 недель и вклеивается в обменную и индивидуальную

                    карты беременной на 1 странице)

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень риска развития осложнений: ______________________________________

                                         (низкая, средняя, высокая)

Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения ____________ группы,

                                                   (I, II, IIIА-ПЦ)

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование ЛПУ для родоразрешения)

Дородовая госпитализация: показана/нет __________________________________

                                     (указать в каком сроке беременности)

Дата _______________________

Подпись лечащего врача (с расшифровкой) ________________(_______________)

                                                            (Ф.И.О.)

Подпись заведующего женской консультацией

(заместителя главного врача) с расшифровкой _____________(______________)

                                                             (Ф.И.О.)

Отметка беременной об ознакомлении: _________________(__________________)

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)