Приложение N 19. Карта-вкладыш в историю развития новорожденного и медицинскую карту стационарного больного

Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Ингушетия
"2" августа 2017 г. N 215

                                    Карта-вкладыш

   в историю развития новорожденного и медицинскую карту стационарного больного

История развития новорожденного N ____________ ФИО

     матери __________________________________

Дата рождения "__" ___________ 20__ г. ______ час _____ мин.

     Возраст _____ час.

Врач РКБ ______________________________ Дата работы

"__" ___________ 20__ г. и

Время работы с _______ час _______ мин. по

_____________ час ________________ мин.

Цель

выезда ___________________________________________________________________________

Состояние новорожденного _______________________________________________________ t

тела ___________ С

Тяжесть состояния

обусловлена ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Кожные

покровы __________________________________________________________________________

Неврологическая симптоматика.

Коммуникабельность _______________________________

Крик ____________________ Двигательная активность _________________________________

рефлексы _________________________________________________________________________

Мышечный тонус ___________________________________________________________ Большой

родничок _____________________________________

Зрачки ______________________ фотореакция _________________ судороги _____________

__________________________________________________________________________________

другие

особенности ______________________________________________________________________

Сердечно сосудистая система: ЧСС _____ АД _____ среднее АД ________ симптом белого

пятна ________ сек. Пульсация на а.

radialis _________________________________________________________________________

на а.

femoralis ________________________________________________________________________

Тоны

сердца _________________________________ шум _____________________________________

Дыхание: Частота дыханий __________________ Апноэ ________________ Оценка по шкале

Доунса _______________________

Оксигенотерапия __________________________________________________________________

Сатурация _______________% Интубационная трубка: N _________ Глубина стояния ___ -

________ (см) Отделяемое из

трахеи ___________________________________________________________________________

Параметры ИВЛ: указать название аппарата

ИВЛ ______________________________________________________________________________

Режим вентиляции ____ PIP _____ PEEP _____ MEAN _____ FIO2 _____ Fset _____ Tin __

___ DO _____

Синхронизация ____________________________________________________________________

Экскурсии грудной

клетки ___________________________________________________________________________

Равномерность проведения

дыхания __________________________________________________________________________

Хрипы ____________________________________________________________________________

Рентгенограмма грудной

клетки ___________________________________________________________________________

Желудочно-кишечный

тракт: питание ___________________________________________________________________

Отделяемое из

желудка __________________________________________________________________________

Вздутие

живота ________________________________ перистальтика ____________________________

Печень _________________ Селезенка __________________ Стул _______________________

Другие

особенности ______________________________________________________________________

Выделение: введено жидкости всего (до приезда

бригады) _________________________________________________________________________

Отеки _____________________________________ Диурез = ___________________ мл/кг/час

Общий анализ крови

(особенности) ____________________________________________________________ Уровень

глюкозы в крови __________________________________________________________________

Катетеризация

вены _____________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________________________

ДИАГНОЗ: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Динамика состояния за период

наблюдения: ______________________________________________________________________

Время

АД

ЧСС

ЧД

SatO2

t тела

С-м белого пятна

Респираторная терапия с указанием параметров искусственной вентиляции легких

FiO2

PIP

PEEP

Fset

Mean

Tin

DO

Манипуляции и лечебные мероприятия: ______________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Проба на

перекладывание: __________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата и время выезда "__" _____________ 20__ г. _________ час _______ мин.

Врач _____________________ (_____________________________________________________)

            подпись                             ФИО разборчиво

                              Инструкция по заполнению

       "Карты-вкладыша в историю развития новорожденного и медицинскую карту

                               стационарного больного"

1. Представляет собой документ формата А-4.

2. Карта-вкладыш предназначен для записи в историю    болезни пациента, к которому

пребыла бригада.

3. Заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом РКБ.

4. В графе "цель   выезда" следует    указать, с какой    целью была  направлена к

новорожденному выездная   реанимационная   бригада (консультация на месте, решение

вопроса о переводе, выполнение планового перевода, выполнение манипуляций и пр.).

5. В графе "состояние больного"    должна быть указана   степень тяжести состояния

(средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное).

6. Описывается динамика состояния за время наблюдения врача выездной бригады.

7. Отдельно описываются все манипуляции и лечебные мероприятия, проводимые  врачом

выездной бригады на месте.

8. При принятии решения о перегоспитализации    новорожденного проводится проба на

перекладывание.

9. В графе "заключение" врач-анестезиолог-реаниматолог выездной  бригады описывает

свое диагностическое представление  о больном, включая выделение   ведущих звеньев

патогенеза, показания или противопоказания к транспортировке.  В конце указывается

риск транспортировки.

10. В графе "диагноз" врач-анестезиолог-реаниматолог   выездной бригады выставляет

свой предварительный диагноз.

11. Карта - вкладыш заполняется в двух экземплярах,   один из которых вклеивается в

историю развития новорожденного или    медицинскую карту стационарного больного, к

которому была направлена реанимационная    бригада, копия    доставляется главному

неонатологу Калужской области.