Приложение N 6. Карта динамического интенсивного наблюдения за беременной, роженицей, родильницей

Приложение N 6
к приказу МЗ РИ
от 13.11.2017 N 320

                                Карта N _____

               динамического интенсивного наблюдения

               за беременной, роженицей, родильницей

     Дата постановки на учет "___" _______ 200____. Время _________

Врач ____________________________________________________________________

                      (ФИО врача перинатального центра)

Населенный пункт ______________________ Район ___________________________

ЛПУ _____________________________ Отделение _____________________________

Врач ЛУ (ФИО; должность) _________________________ Тел. _________________

ФИО больной ______________________________ возраст ______________________

Цель обращения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акушерский анамнез:

Беременность по счету __________ Роды _____________ Группа риска ________

Срок беременности при постановке на учет ________________________________

Течение настоящей беременности __________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровотечения в анамнезе _________ нет ___________________________________

Перенесенные акушерские операции ________________________________________

Гестоз в течение предшествующих беременностей ___________________________

Состояние больной при взятии на ДИН:

АД ___________________ САД ______________________ ЧСС ___________________

Отеки: / нет / да / локализация / _______________________________________

Наличие и степень выраженности кровотечения _____________________________

Диурез __________________________________________________________________

Родовая деятельность ____________________________________________________

Состояние плода _________________________________________________________

Околоплодные воды ____________________ безводный период _________________

Состояние родовых путей _________________________________________________

Данные лабораторного обследование:

Общий анализ крови ______________________________________________________

Общий анализ мочи _______________________________________________________

Биохимические показатели ________________________________________________

Гемостаз ________________________________________________________________

Данные КТГ ______________________________________________________________

Объем оказанной медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

N п/п	Обследование		N п/п	Лечение
	назначенное	выполненное, данные		назначенное	выполненное, данные

Динамика наблюдения

Дата, время	Состояние больной, интерпретация клинико-лабораторных данных, результаты консультаций специалистами	Тактическое решение, рекоменда- ции	Дата и время следующей консультации	фамилия врача и подпись

Исход беременности:

1. Роды "___" ________ 200___, ___________ плодом на _____________ неделе

беременности, ______________ пола, массой ___________ гр.

2. Антенатальная (интранатальная) гибель плода на сроке __________ недель

Снята с ДИН "___" ________ 200___г.      Врач ___________________________

Ответственный специалист (ФИО)             подпись