Приложение N 7. Карта динамического интенсивного наблюдения за новорожденным

Приложение N 7
к приказу МЗ РИ
от 13.11.2017 N 320

                                 Карта N __________

            динамического интенсивного наблюдения за новорожденным

     Дата постановки на учет "___" ______ 200____. Время __________

Врач ____________________________________________________________________

                         (ФИО врача перинатального центра)

Населенный пункт ____________________ Район _____________________________

ЛПУ _________________________________ Отделение _________________________

Врач ЛУ (ФИО; должность) _____________________ Тел. _____________________

ФИО новорожденного ______________________________________________________

Дата и время рождения ___________________________________________________

Масса при рождении ___________ гр. Масса на момент обращения ________ гр.

Срок гестации ___________________ Оценка по Апгар _______________________

Цель обращения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз ЛУ ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние при взятии на ДИН:

Степень тяжести состояния: средняя, тяжелая, крайней тяжести,  агональное

(подчеркнуть)

Тяжесть состояния обусловлена:

СДР ___________________ Дыхательная недостаточность _____________________

Неврологическая симптоматика ___________________ Судороги _______________

Гемодинамика ____________________________________________________________

Пороки развития _________________________________________________________

Кожные покровы __________________________________________________________

Поза, рефлексы новорожденного ___________________________________________

Мышечный тонус __________________________________________________________

Система дыхания (ЧД, аускультация) ______________________________________

______________________________________________ SaО2 ___________________ %

Сердечно-сосудистая система (ЧСС, тоны сердца) __________________________

_________________________________________________________________________

Органы брюшной области __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стул ____________________________ Диурез ________________________________

Данные лабораторного обследования:

Общий анализ крови ______________________________________________________

Общий анализ мочи _______________________________________________________

Биохимические показатели ________________________________________________

Гемостаз ________________________________________________________________

НСГ _____________________________________________________________________

ЭКГ _____________________________________________________________________

УЗИ _____________________________________________________________________

Объем оказанной медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз врача выездной бригады __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

N п/п	Обследование		N п/п	Лечение
	назначенное	выполненное, данные		назначенное	выполненное, данные

Динамика наблюдения

Дата, время	Состояние новорожденного, интерпретация клинико-лабораторных данных, результаты консультаций специалистами	Тактическое решение, рекоменда- ции	Дата и время следующей консультации	фамилия врача и подпись

Рекомендован перевод:

сроки _____________ цель ____________ лечебное учреждение _______________

Снята с ДИН "___" ____________  200___г.

Врач ___________________________ Подпись ________________________________

Ответственный специалист (ФИО)             подпись