Приложение N 11. Сопроводительный лист акушерской бригады ДРКЦ ГБУ РКПЦ

Приложение N 11
к приказу МЗ РИ
от 13.11.2017 N 320

     Сопроводительный лист динамического интенсивного наблюдения (ДИН)

                           Сопроводительный лист

                      акушерской бригады ДРКЦ ГБУ РКПЦ

Дата и время обращения ЛПУ

_________________________________________________________________________

Время выезда из

ПЦ ______________________________________________________________________

Время приезда

_________________________________________________________________________

ФИО: ___________________ Возраст _________ лет, Б-ть __________ Р _______

Диагноз при обращении: __________________________________________________

Состояние при первичном осмотре:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное; спутанное; сопор; кома.

Кожа и слизистые ________________________________________________________

Неврологическая симптоматика: нет;   возбужден;    судороги;   судорожная

готовность.

Дыхание: ________________________ ЧД ______________ в мин. ДН ___________

АД пр. ________ мм.рт.ст лев. _________  мм.рт.ст. САД ________ мм.рт.ст.

PS _______________________________ в мин. Т __________________________ °С

Отеки ________________________________ Родовая д-ть: ____________________

Состояние плода: __________________________ Безводный период __________ ч

Тонус матки: нормотонус, гипертонус, тонизирует на осмотр

Наличие и выраженность кровотечения _____________________________________

Объем кровопотери ________________________ Диурез _______________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Лечение проведенное до прибытия бригады:

Инфузионная терапия:

Коллоиды: _______________________________________________________________

Кристаллоиды: ___________________________________________________________

Гемотрансфузия:

Эр. масса: _____ в кол-ве ___________ группа _____________ Rh ___________

СЗП. ___________ в кол-ве _________ группа _______ Rh ____ альбумин _____

Оперативное лечение:

кесарево сечение: надвлагалищная ампутация матки: экстирпация   матки;  с

(без) придатками; дренирование брюшной полости.

Гипотензивная терапия: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Седативные средства: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие медикаменты: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечение проведенное бригадой:

Инфузионная терапия:

Коллоиды: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кристаллоиды: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гемотрансфузия:

Эр. масса: в кол-ве ________ группа ______ Rh ______; СЗП ______ в кол-ве

группа ___________ Rh ___________; альбумин _____________________________

Динамика состояния за период наблюдения

_________________________________________________________________________

МОНИТОРИНГ   (каждые 30 мин.    транспортировки   кроме t тела,   которая

измеряется в начале, середине и конце пути):

Время
ЧСС
АД
ЧД
Sat02
t тела

Состояние  больного   за  время   транспортировки:   без   ухудшения // с

ухудшением. На момент передачи больного: ЧСС ______ АД _____ ЧД _________

Sat02 ____________ Температура тела °С

С больным переданы следующие документы

(НЕТ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время передачи больного

"_____" ________ 20____г. ____________ час минут ________________________

Подпись врача принявшего больного

_________________________________________________________________________

Бригада:

Врач анестезиолог-реаниматолог

Врач акушер-гинеколог