Приложение N 1. Заявление на участие в республиканском конкурсе по предоставлению грантов общественным объединениям и некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность в сфере социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов

Приложение N 1
к Положению о порядке проведения республиканского конкурса
по предоставлению грантов общественным объединениям
и некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность
в сфере социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов

Заявление
на участие в республиканском конкурсе по предоставлению грантов общественным объединениям и некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность в сфере социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов

1. Грантовое направление
	(указать номер и название направления в соответствии с Положением)
2. Полное название организации
	(в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
3. Название конкурсного проекта
4. Краткое содержание конкурсного проекта
5. Срок выполнения конкурсного проекта
Начало реализации конкурсного проекта
	(месяц, год)
Окончание реализации конкурсного проекта
	(месяц, год)
6. Контактная информация организации-заявителя
Почтовый адрес
	(с почтовым индексом)
Телефон, факс
	(с кодом населённого пункта)
Электронная почта
7. Руководитель организации
	(ФИО, должность руководителя организации)
8. Главный бухгалтер организации
	(ФИО)
9. Руководитель конкурсного проекта
	(ФИО)
10. Финансирование конкурсного проекта
Запрашиваемая сумма (в рублях)
Имеющаяся сумма (в рублях)
Полная стоимость проекта (в рублях)
11. Дата заполнения заявки
	(день, месяц, год)
(наименование должности руководителя некоммерческой организации)			(подпись)		(фамилия, инициалы)

"____" ___________ 20__ г. М.П.

Информация об организации
1. Полное наименование организации-заявителя
	(согласно свидетельству о регистрации)
2. Сокращённое наименование организации
	(согласно свидетельству о регистрации)
3. Организационно-правовая форма
	(согласно свидетельству о регистрации)
4. Реквизиты организации-заявителя
ИНН
КПП
ОГРН
Дата регистрации
	число					месяц		год
5. Контактная информация организации заявителя
Юридический адрес
	(с почтовым индексом)
Фактический адрес
	(с почтовым индексом)
Телефоны
	(с кодом населённого пункта)
Факс
	(с кодом населённого пункта)
Электронная почта
Веб-сайт
6. Банковские реквизиты организации заявителя
Наименование банка
Местонахождение банка
	(с почтовым индексом)
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счёт
БИК
Расчётный счёт
7. Руководитель организации заявителя
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя
Городской телефон
	(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
8. Главный бухгалтер организации заявителя
Фамилия, имя, отчество
Мобильный телефон
Электронная почта
9. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (указать с количественными показателями)
помещение
оборудование
периодические издания
другое
	(указать, что именно)
(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)			(фамилия, инициалы)

"____" ___________ 20__ г.