Приложение N 2. Жалоба на решение или действие (бездействие)

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                  Главе Администрации

                                                  _______________________

                                                  от ____________________

                                                  _______________________

                                                  адрес места жительства

                                                  _______________________

                                                  телефон _______________

                               ОБРАЗЕЦ

                   ЖАЛОБЫ НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ)

                   ________________________________

                      ИЛИ ЕГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА

Исх. от ________________ N __________________

(наименование структурного подразделения ОМС)

                               Жалоба

     * Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица ___

_________________________________________________________________________

     * Местонахождение юридического лица, физического лица ______________

_________________________________________________________________________

                         (фактический адрес)

     Телефон: ___________________________________________________________

* на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

                со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации _______________________________________

МП ______________________________________________________________________

(подпись руководителя юридического лица, физического лица с расшифровкой)