Приложение N 4. Выписка из Реестра поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

Приложение N 4
к Порядку формирования и ведения Реестра
поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

Форма

Выписка N _________
из Реестра поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

1	Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
2	Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиком социальных услуг
3	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
4	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
5	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
6	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при наличии)
7	Сведения о формах социального обслуживания
8	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
9	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
10	Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
11	Информация об условиях предоставления социальных услуг
12	Информация о результатах проведенных проверок
13	Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.

____________________________	________________________/	_______________________/
(должность уполномоченного лица Министерства)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"__" ____________ 20 __ г.