Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на строительство жилого помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей

Приложение N 1
к Правилам предоставления
единовременной социальной выплаты
на строительство жилого помещения
семьям, имеющим 10
и более несовершеннолетних детей

                                                   В Комиссию по вопросам

                                            предоставления единовременной

                                      социальной выплаты на строительство

                                         жилого помещения семьям, имеющим

                                      10 и более несовершеннолетних детей

                                      от гр. ___________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество

                                             полностью) проживающего(ей)

                                                   по адресу:

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                                                  Паспорт

                                     (документ, удостоверяющий личность):

                                      ___________________________________

                                Заявление 

           о предоставлении социальной выплаты на строительство

   жилого помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

паспорт ______________, выданный ________________________________________

"_____" ____________ _____ г., социальную выплату на строительство жилого

помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ________________, выданный ______________________________________

"_____" ____________ _____ г., проживает по адресу ____________________.,

дети:

1) _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

3) _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

4) _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

5) _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

6) _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

7) _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

8) _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

9) _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

10) ____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

11) ____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

12) ____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

__________________________________________ "_____" ____________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

17) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

18) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

19) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

20) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в заявлении и приложенных документах, точны и исчерпывающи.

С Правилами предоставления единовременной социальной выплаты на строительство жилого помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей, ознакомлен(ы) и обязуюсь(емся) их выполнять.

Согласен(ны) на исключение меня и супруга (супруги) из очереди нуждающихся в жилых помещениях в случае строительства жилого помещения за счет социальной выплаты.

___________                                  ___________________________

  (дата)                                        (подпись заявителя)

___________                                  ___________________________

  (дата)                                     (подпись супруга (супруги))