Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 28 июля 2016 г. N 268

                                     Руководителю Управления Министерства

                                             труда и социального развития

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                     в ____________________________ улусе

                                     Ф.И.О. _____________________________

                                     Ф.И.О. инвалида ____________ группы,

                                                        проживающего(ей):

                                                                     тел.

Заявление

Прошу включить меня в очередь на реабилитацию или абилитацию в реабилитационный центр (наименование реабилитационного центра)

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта Ф.И.О.

2. Копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

3. Копию индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида.

4. Справку о состоянии здоровья, выданную лечебным учреждением по месту жительства.

5. Справку врачебно-консультационной комиссии Центральной районной больницы или поликлиники города по месту жительства.

6. Согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" по форме, утвержденной Министерством.

                 Подпись                               дата