Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 28 июля 2016 г. N 268

                                     Руководителю Управления Министерства

                                             труда и социального развития

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                     в ____________________________ улусе

                                     Ф.И.О. _____________________________

                                     Ф.И.О. инвалида ____________ группы,

                                                        проживающего(ей):

                                                                     тел.

                                     Заявление

     Прошу выделить мне ________________________________________________.

                             (наименование технического средства)

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию паспорта.

     2. Копию справки, подтверждающей  факт  установления   инвалидности,

выдаваемой федеральными   государственными учреждениями медико-социальной

экспертизы.

    3. Копию индивидуальной программы реабилитации или абилитации.

     4. Согласие  на  обработку   персональных данных в  соответствии  со

статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" по форме, установленной Министерством.

                Подпись                               дата