Приложение N 3. Медицинская справка (врачебное профессиональное консультативное заключение) на гражданина, оформляющегося в дом-интернат общего или психоневрологического профиля

Приложение N 3
к приказу Минтруда
Республики Саха (Якутия)
от 31 октября 2014 г. N 829-ОД

                                   (оформляется медицинской организацией)

                               МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

                  (врачебное профессиональное консультативное

      заключение) на гражданина, оформляющегося в дом-интернат общего или

                             психоневрологического профиля

Наименование медицинской организации, выдавшего карту ___________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Заключение     врачей-специалистов     (с    указанием    основного     и

сопутствующего  диагнозов,  наличия  осложнений,  сведений о перенесенных

заболеваниях,    наличия    или   отсутствия  показаний  к  стационарному

социальному обслуживанию):

Терапевт (педиатр) ______________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулист _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог (с 14 лет) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог ____________________________________________________________

Психиатр (развернутый психостатус за подписью ВК) _______________________

_________________________________________________________________________

Сведения о прививках ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ВК медицинской организации:

По  состоянии   здоровья   противопоказаний  в  оформлении в стационарное

социальное  обслуживание   (имеется/не  имеется),  нуждается (в частичном

постороннем уходе/в полном постороннем уходе) - нужное подчеркнуть.

К    медицинской    карте   прилагаются  результаты  анализов с указанием

номера и даты готовности:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ кала на кишечную группу и дизентерию;

анализ кала на я/глист;

анализ крови на реакцию Вассермана и гонококки;

анализ мокроты на ВК (по показаниям);

анализ мочи на ВК (по показаниям);

мазок из зева и носа на дифтерию.

"___" _____________ 20___ г.             Главный врач ___________________

М.П.