Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к приказу Минтруда
Республики Саха (Якутия)
от 17 октября 2014 г. N 775-ОД

                 ________________________________________________________

                    (наименование органа (поставщика социальных услуг)),

                 ________________________________________________________

                 от ____________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                 ___________________________ ___________________________,

                 (дата рождения гражданина),      (СНИЛС гражданина)

                 _______________________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                 _______________________________________________________,

                  (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                 ________________________________________________________

                            на территории Российской Федерации)

                 _______________________________________________________,

                          (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                 от* ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                 ________________________________________________________

                        реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                 ________________________________________________________

                    представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                 ________________________________________________________

                      личность  представителя, адрес места жительства)

                                   Заявление

                      о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  социальные  услуги  в  форме   социального

обслуживания _______________________________________________, оказываемые

              (указывается форма социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                                      (указываются желаемые социальные

________________________________________________________________________.

                  услуги и периодичность их предоставления)

     В   предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по    следующим

обстоятельствам:**

_________________________________________________________________________

      (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

_________________________________________________________________________

                      условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                                         (указываются условия проживания

                                                  и состав семьи)

     Сведения о доходе***: ______________________________________________

                              (указываются сведения о доходе гражданина,

________________________________________________________________________.

  включаемые в расчет среднедушевого дохода получателя социальных услуг)

     Достоверность представленных сведений, документов подтверждаю и  даю

свое согласие на обработку указанных в настоящем  заявлении  персональных

данных.

     Приложение:   (указать    комплект   документов,   необходимых   для

предоставления социальных услуг).

___________ (________________________) "___" _________________________ г.

 (подпись)           (Ф.И.О.)              дата заполнения заявления

------------------------------

* Заполняется в случае, если заявление подается лицом, представляющим интересы гражданина

** В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*** Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"