Приложение N 2. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение N 2
к приказу Минтруда
Республики Саха (Якутия)
от 16 января 2015 г. N 17-ОД

Форма

     ________________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего)

Индивидуальная программа
предоставления социальных услуг

     _______________________                    N ___________________

       (дата составления)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________;

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Адрес местожительства:

     почтовый индекс ______________ город (район) _______________________

     село _____________________ улица _______________________ дом N _____

     корпус ________ квартира ___________ телефон _______________________

     5. Адрес места работы:

     почтовый индекс ______________ город (село) ________________________

     улица _______________________ дом _____ телефон ____________________

     6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

________________________________________________________________________;

     7. Контактный e-mail (при наличии) ________________________________.

     8.    Индивидуальная    программа  предоставления  социальных  услуг

разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _________.

     9. Форма социального обслуживания _________________________________.

     10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.

При заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком социальных услуг указывается: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     8. Условия предоставления социальных услуг*(5): ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации.

9. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

10. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

11. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения*(6)	Отметка о выполнении*(7)

     С содержанием  Индивидуальной  программы  предоставления  социальных

услуг согласен __________________________________________________________

                 (подпись получателя социальных услуг или его законного

                         представителя*(8), расшифровка подписи)

     Управление социальной защиты населения и труда _____________________

- _______________________________________________________________________

   (подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы

           предоставления социальных услуг, расшифровка подписи)

______________________________                   N ______________________

     (дата составления)

Заключение
О выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

           от ___________________ N _________________________:

программа реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-бытовых социальных услуг: _____________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-медицинских социальных услуг: _________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-психологических социальных услуг: _____________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-педагогических социальных услуг: ______________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления   услуг  в  целях  повышения  коммуникативного  потенциала

получателей  социальных  услуг,  имеющих ограничения жизнедеятельности, в

том числе детей-инвалидов ______________________________________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления мероприятий по социальному сопровождению: _______________.

     Рекомендации: _____________________________________________________.

____________________________________________   __________________________

(подпись лица, уполномоченного на подписание               (Ф.И.О.)

индивидуальной программы предоставления

социальных услуг, расшифровка подписи)

                                           "____" _____________ 20____ г.

-----------------------------

*(1) Указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания. Условия предоставления социальных услуг указываются поставщиком социальных услуг.

*(2) Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей

*(3) Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*(4) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись П.М.