Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения и утраченного имущества граждан

Приложение N 2
к Положению о порядке, формах и
сроках подготовки первичных
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований из резервного
фонда Правительства Республики
Саха (Якутия) на предупреждение и
ликвидацию чрезвычайных ситуаций и
последствий стихийных бедствий

                                        УТВЕРЖДАЮ:

                                        Руководитель органа

                                        местного самоуправления

                                        _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                        "____" ____________ 20__ г.

                                        М.П.

                                  АКТ

обследования   жилого   помещения  и   утраченного   имущества   граждан,

поврежденных в результате _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи 1. ___________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Жилое помещение (квартира, дом), площадью _______ кв. м., имеет следующие

повреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень утраченного имущества:

Заключение комиссии:

1. размер единовременной материальной помощи пострадавшему составляет ___

 тысяч рублей.

2. имущество утрачено  частично/полностью  (ненужное  зачеркнуть),  сумма

финансовой помощи пострадавшему составляет _________ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

__________________   ______________________   ____________   ____________

(должность)         (фамилия, имя, отчество)   (подпись)           (дата)

Члены комиссии:

__________________   ______________________   ____________   ____________

(должность)         (фамилия, имя, отчество)   (подпись)           (дата)

__________________   ______________________   ____________   ____________

(должность)         (фамилия, имя, отчество)   (подпись)           (дата)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи согласен (согласна)

Пострадавший   _________________________   ______________   _____________

                (фамилия, имя, отчество)      (подпись)            (дата)