Приложение N 7. Порядок оплаты медицинской помощи

Приложение N 7

Порядок
оплаты медицинской помощи

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок оплаты медицинской помощи (далее - Порядок), определяет порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, а также при оказании скорой медицинской помощи.

1.2. Порядок устанавливает механизм финансового взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия).

1.3. Список сокращений:

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

ТП ОМС - Территориальная программа обязательного медицинского страхования;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

РФ - Российская Федерация;

РС (Я) - Республика Саха (Якутия);

Закон N 323-ФЗ - Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Закон N 326-ФЗ - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Правила ОМС - приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 N 19998);

МО - медицинская организация;

ССМП - станция скорой медицинской помощи или отделение скорой медицинской помощи, входящее в состав МО;

СМП - скорая медицинская помощь;

СМО - страховая медицинская организация;

ЦРБ - центральная районная больница;

КпР ТПОМС - Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования РС (Я);

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем;

Тарифное соглашение - Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования РС (Я);

УЕТ - условная единица трудоемкости;

РС ЕРЗ - региональный сегмент Единого реестра застрахованных лиц ТФОМС РС (Я);

КТ - компьютерная томография;

МРТ - магнитно-резонансная томография.

2. Основные термины и понятия

Основные термины и понятия, используемые в настоящем Порядке:

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Первичная медико-санитарная медицинская помощь - это медицинская помощь, включающая в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов МО, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам осуществляется по принципу "прикрепления" граждан к медицинской организации (по территориально-участковому принципу, либо на основании выбора гражданином медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь), а также по принципу "прикрепления" к врачу (врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу)).

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина - с учетом порядков оказания медицинской помощи, либо по неотложным показаниям;

3) при самообращении по инициативе гражданина (его законного представителя) при отсутствии показаний и при несоблюдении порядка оказания медицинской помощи - за счет личных средств гражданина.

Неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с Законом N 326-ФЗ.

Прикрепленное население при осуществлении подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи - застрахованные лица, прикрепленные к конкретной МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (к участковому терапевту, участковому педиатру, врачу общей (семейной) практики), по территориальному принципу, либо выбравшие МО в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами.

Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, зависит от численности прикрепленных к МО застрахованных лиц, его половозрастного состава и размера подушевого норматива финансирования по ОМС.

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи - способ оплаты скорой медицинской помощи, при котором объем финансирования зависит от численности застрахованных лиц, их половозрастного состава и размера подушевого норматива финансирования по ОМС.

Подушевой норматив - средства, выделяемые для финансирования амбулаторной медицинской помощи или скорой медицинской помощи на 1 застрахованное лицо в месяц.

Фондодержание - метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического звена за каждое прикрепленное лицо, в нормативе финансирования которого предусматривается оплата как первичной медико-санитарной помощи, так и иных медицинских услуг (первичная специализированная медицинская помощь, диагностические исследования и др.), оказанных прикрепленному населению в МО по месту прикрепления, или в других МО.

Фондодержатель - МО, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, имеющая прикрепленное население и финансируемая по подушевому нормативу с фондодержанием.

Администрирование - процесс управления СМО средствами ОМС на реализацию ТП ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

Посещения делятся по целям:

- разовые посещения по заболеваниям, в том числе:

разовые посещения врачей специалистов, включая консультативные приемы;

в связи с направлением на госпитализацию в круглосуточный стационар;

в связи с направлением на лечение в дневной стационар;

в связи с проведением медицинской реабилитации в амбулаторных условиях;

- посещения в неотложной форме - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента, в том числе неотложная стоматологическая медицинская помощь;

- посещения с профилактической целью, в том числе:

центров здоровья (комплексный медицинский осмотр);

в связи с диспансеризацией определенных групп населения в соответствии с приказами МЗ РФ;

в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с приказами МЗ РФ;

в связи с патронажем;

вакцинацией;

- посещения с иными целями, в том числе:

в связи с получением справок, оформлением санаторно-курортных карт и других медицинских документов;

посещение медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

в связи с оказанием паллиативной медицинской помощи.

Обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений к специалисту одного профиля.

Единицей объема медицинской помощи является обращение в связи:

- с диспансерным наблюдением по поводу заболевания (2 и более посещений, единичные посещения в связи с диспансерным наблюдением по поводу заболевания учету и оплате не подлежат);

- с оказанием медицинской помощи в приемном отделении стационара при отсутствии показаний к госпитализации. При госпитализации оплата медицинской помощи в приемном отделении не производится;

- с проведением сеанса гемодиализа в амбулаторных условиях;

- с обращением по поводу заболевания к медицинскому работнику, имеющему среднее медицинское образование, ведущему самостоятельный прием;

- с оказанием стоматологической помощи населению в связи с обращением по поводу заболевания. При оказании стоматологической помощи необходимо соблюдать принцип максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за 1 посещение, что является наиболее эффективным, так как сокращается время на вызов пациента, подготовку рабочего места, операционного поля, работу с документами и т.д.

Под законченным случаем в амбулаторных условиях (посещение или обращение) понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар, осуществляется оценка состояния здоровья и др. Результат отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу (в случае обращения по поводу заболевания Талон заполняется однократно при последнем посещении больного).

Законченный случай в Центре здоровья - комплексный и динамический осмотры в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 г. N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака", на базе МО (стационарно).

Мобильный центр здоровья - оказание выездных комплексных осмотров центров здоровья на специально предназначенном автотранспорте за пределами муниципального образования, в котором находится мобильный центр здоровья, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РС (Я) от 17.11.2011 г. N 01-8/4-1851 "О создании мобильных центров здоровья в РС (Я)".

Койко-день - сутки, проведенные больным в условиях круглосуточного стационара (больницы).

Случай госпитализации (законченный случай лечения в круглосуточном и дневном стационаре) - совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией и без клинического результата (смерть пациента).

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи, оказанной в круглосуточном, дневном стационаре и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы заболеваний с учетом дополнительных классификационных критериев, в том числе устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп.

Клинико-профильная группа (КПГ) - группа отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи, оказанной в круглосуточном, дневном стационаре.

Государственное задание на реализацию ТП ОМС - объемы медицинской помощи, размещенные в конкретном медицинском учреждении в рамках ТП ОМС на очередной год решением КпР ТПОМС.

Медицинская помощь, оказываемая МО, оплачивается за фактически выполненный объем медицинской помощи в пределах территориальных объемов посещений, обращений, койко-дней, законченных случаев лечения, в соответствии с государственным заданием на реализацию ТП ОМС на 2016 год.

Внесение изменений в территориальные объемы медицинской помощи по обращениям МО (в срок не позднее 1 ноября) может рассматриваться КпР ТПОМС не чаще одного раза в квартал.

3. Порядок учета объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

3.1. МО ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья, в связи с диспансеризацией определенных групп населения, профилактическим осмотром, патронажем), посещений с иными целями, посещений в связи заболеваниями, посещений в неотложной форме, а также обращений в связи с заболеванием.

3.2. Посещения в связи с диспансеризацией определенных групп населения, в связи с профилактическими медицинскими осмотрами учитываются как комплексные посещения и оплачиваются по законченному случаю.

3.3. Первый этап диспансеризации определенных групп взрослого населения считается завершенным и подлежит оплате в случае выполнения не менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола, при этом обязательным является анкетирование и прием врача-терапевта.

Осмотры врачами-специалистами и исследования, выполненные ранее вне рамок диспансеризации и отказы гражданина от прохождения отдельных осмотров должны составлять не более 15%.

Если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации, превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации отражается в отчете о проведении диспансеризации, как завершенный случай, при этом оплате подлежат только выполненные осмотры (исследования) в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными Тарифным соглашением. Таким образом, данный случай в статистической отчетности медицинской организации учитывается как завершенный случай диспансеризации, но оплата осуществляется не по тарифу за законченный случай диспансеризации, а по способам оплаты, установленными Тарифным соглашением.

В случаях выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр и соответственно оплата осуществляется по тарифу, установленному для профилактического осмотра взрослого населения.

3.4. Учет объемов медицинской помощи в отдельных случаях:

- наблюдение женщин по поводу беременности учитывается в посещениях с профилактической целью (Z 34, Z 35 и др.), реестры счетов формируются ежемесячно; в случае заболевания беременной оформляется обращение по поводу соответствующего заболевания;

- диспансерное наблюдение за хроническими больными, состоящими на диспансерном учете включает не менее 2-х посещений и учитывается как обращение по поводу заболевания по отдельному тарифу, в состав которого входят все необходимые диагностические исследования и школы здоровья.

- консультативный прием пациентов с одновременным проведением школы Сахарного диабета, в соответствии с приказом МЗ РС (Я) от 26.01.2016 г. N 01-03/160 "Об организации школы обучения пациентов с сахарным диабетом" и включающий не менее 4-х занятий (посещений) оплачивается по тарифу "за законченный случай обращения по поводу заболевания по специальности эндокринология с проведением Школы сахарного диабета" и учитывается как обращение по поводу заболевания. Указанный консультативный прием пациентов с одновременным проведением Школы Сахарного диабета осуществляется на основании наличия у пациента направления от медицинской организации (поликлиники), к которой прикреплен пациент. Направление выдается пациентам с вновь выявленным или тяжелым декомпенсированным течением Сахарного диабета, а также в случаях, когда проведение Школы Сахарного диабета по месту прикрепления пациента не эффективно. Направление вклеивается в карту пациента. При отсутствии направления оплата не производится.

- проведение диализа в амбулаторных условиях оплачивается за медицинскую услугу, учитывается лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца);

- оказание стоматологической помощи населению учитывается в кратности УЕТ в 1 посещении:

а) для взрослого населения составляет менее или равно 1,8 УЕТ учитывается как посещение с профилактической целью, более 1,8 УЕТ - как обращение по поводу заболевания или посещение в неотложной форме;

б) для детского - составляет менее или равно 1,95 УЕТ учитывается как посещение с профилактической целью, более 1,95 УЕТ - как обращение по поводу заболевания или посещение в неотложной форме.

4. Принципы оплаты скорой и амбулаторной медицинской помощи

4.1. Оплата амбулаторной медицинской помощи МО, имеющих прикрепившихся лиц (Фондодержателей), производится:

- на основе подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи;

- по тарифам диспансеризации (определенных групп взрослого населения (1-2 этапы), детей-сирот, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью), профилактические медицинские осмотры, неотложные посещения - сверх подушевого норматива финансирования за прикрепленное население для Фондодержателей;

- по тарифам за посещение, обращение (законченный случай) и УЕТ МО за неприкрепленное население;

- по тарифам за отдельную медицинскую услугу.

4.2. Оплата амбулаторной медицинской помощи при взаиморасчетах между Фондодержателями, осуществляется по тарифам:

- за обращение по поводу заболевания по профилям врачебных специальностей;

- за посещение с профилактической и иными целями (в том числе телемедицинские консультации специалистов) по профилям врачебных специальностей;

- за посещение и обращение к среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный амбулаторный прием;

- за посещение к врачу и среднему медицинскому персоналу в медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений, в случае если данный медицинский персонал состоит в штатной численности МО, работающей в системе ОМС;

- за отдельную медицинскую услугу;

- за УЕТ при оказании стоматологической помощи;

- за отдельные медицинские услуги (КТ, МРТ, УЗИ при пренатальной диагностике на оборудовании экспертного класса, выездной профилактический скрининг между Фондодержателями и для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным других субъектов РФ). Маршрутизация пациентов и порядок их направления на КТ, МРТ и УЗИ устанавливается Министерством здравоохранения РС (Я).

- В Центрах здоровья:

- за законченный случай комплексного обследования;

- за динамическое наблюдение (с проведением 1-2 исследований).

- В Мобильных центрах здоровья:

- за законченный случай комплексного обследования;

- за динамическое наблюдение (с проведением 1-2 исследований).

4.3. Оплата амбулаторной медицинской помощи для МО, не имеющих прикрепленное население, осуществляется:

По базовым по тарифам:

- за обращение по поводу заболевания по профилям врачебных специальностей;

- за посещение с профилактической и иными целями (в том числе телемедицинские консультации специалистов) по профилям врачебных специальностей;

- за посещение и обращение к среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный амбулаторный прием;

- за посещение к врачу и среднему медицинскому персоналу в медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений, в случае если данный медицинский персонал состоит в штатной численности МО, работающей в системе ОМС;

По тарифам:

- за отдельную медицинскую услугу;

- за законченный случай диспансеризаций:

а) определенных групп взрослого населения;

б) детей-сирот, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

- за законченный случай профилактических и медицинских осмотров:

а) по профилактическому медицинскому осмотру взрослого населения;

б) по предварительным медицинским осмотрам несовершеннолетних;

в) по периодическим медицинским осмотрам несовершеннолетних;

г) по профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних;

- за услугу при получении больными с хронической почечной недостаточностью диализа в амбулаторных условиях;

- за обращение в приемное отделение;

- за посещения, связанные с первичной неотложной медицинской помощью в МО;

- за УЕТ при оказании стоматологической помощи;

- за отдельные медицинские услуги (КТ, МРТ, УЗИ при пренатальной диагностике на оборудовании экспертного класса, выездной профилактический скрининг между Фондодержателями и для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным других субъектов РФ).

- за лабораторные исследования централизованной верификационной лаборатории.

- В Центрах здоровья:

- за законченный случай комплексного обследования;

- за динамическое наблюдение (с проведением 1-2 исследований).

- В Мобильных центрах здоровья:

- за законченный случай комплексного обследования;

- за динамическое наблюдение (с проведением 1-2 исследований).

4.4. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится по специальностям:

- гастроэнтерология, пульмонология, нефрология - по тарифу "терапия",

- гематология - по тарифу "онкология",

- травматология-ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, колопроктология, нейрохирургия - по тарифу "хирургия",

- сурдология - по тарифу "оториноларингология".

4.5. Оплата телемедицинских консультаций специалистов по амбулаторно-поликлинической помощи производится по тарифу профиля специалиста, осуществляющего консультацию пациента. При телемедицинской консультации, связанной с описанием R-снимков, ЭКГ и др. - по тарифу "терапия".

4.6. Оплата II этапа профилактических, предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних производится по базовым тарифам на амбулаторную медицинскую помощь, установленным Тарифным соглашением.

4.7. Оплата СМП производится на основе подушевого норматива финансирования СМП. Оплата вызова СМП в случае проведения тромболизиса оплачивается по тарифу, утвержденному настоящим Тарифным соглашением, сверх подушевого норматива финансирования СМП.

4.8. Оплата медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС в пределах объемов, утвержденных Законом РС (Я) о бюджете ТФОМС РС (Я) на соответствующий год.

4.9. Оплата медицинской помощи производится по видам медицинской помощи в соответствии с лицензией на право осуществления медицинской деятельности конкретной МО, выданной в установленном порядке.

МО при отсутствии необходимых врачей специалистов, профильных отделений, обеспечивает в соответствии с порядками оказания медицинской помощи направление пациентов в другую МО, в которой имеются указанные врачи-специалисты и отделения.

В МО, находящейся в труднодоступном и/или отдаленном населенном пункте (ФАП, врачебная амбулатория, офис общей врачебной (семейной) практики, участковая больница, центральная районная больница):

при отсутствии необходимого врача-специалиста и отсутствии возможности направить пациента в другую МО ввиду отсутствия транспортного сообщения, оказание первичной специализированной помощи в части консультации врача-специалиста обеспечивается посредством проведения телемедицинских консультаций, диспансеризация и медицинских осмотры населения обеспечиваются выездными мобильными бригадами специалистов;

при отсутствии в ЦРБ профильных отделений и отсутствии возможности направить пациента в другую МО ввиду отсутствия транспортного сообщения, при наличии неотложных показаний лечение общетерапевтических заболеваний осуществляет у взрослых врач терапевт, у детей - педиатр, общехирургических заболеваний - врач хирург. Консультации отсутствующих в МО врачей-специалистов обеспечиваются посредством проведения телемедицинских консультаций;

в участковых больницах при отсутствии соответствующего врача специалиста и возможности направить пациента в другую МО ввиду отсутствия транспортного сообщения, допускается лечение пациентов по неотложным показаниям терапевтом (педиатром) без учета возрастной категории больных и/или врачом общей врачебной (семейной) практики;

при наличии экстренных показаний пациенты доставляются в специализированные МО санитарной авиацией.

4.10. Объем ежемесячного финансирования амбулаторной медицинской помощи и скорой медицинской помощи определяется исходя из численности и возрастной структуры прикрепившихся лиц и подушевых нормативов финансирования.

4.11. Администрирование средств подушевого финансирования осуществляется СМО.

4.12. При автоматизированной обработке реестров используется признак прикрепления к первичному звену на основании базы данных застрахованных в СМО.

4.13. СМО ежемесячно в сроки, устанавливаемые соответствующими договорами:

- направляет МО средства на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь. При подушевом финансировании СМО направляет МО средства на финансирование за вычетом расходов на оплату стоимости медицинских услуг, оказанных прикрепленному населению в соответствии с настоящим Порядком в других МО;

СМО осуществляет контроль объемов сроков качества и условий оказания медицинской помощи в соответствии с приказом ФФОМС N 230. По результатам контроля, при наличии оснований, уменьшает оплату при последующем платеже. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) а также уплаты МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и размеры санкций устанавливаются Тарифным соглашением.

4.14. МО ежемесячно:

- представляет в СМО заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы;

- ведет раздельный учет финансовых средств, поступивших по тарифам и подушевому нормативу за прикрепленное население, и средств, поступивших в качестве оплаты медицинской помощи, оказанной пролеченному неприкрепленному населению (в том числе, поступившим по направлениям других МО и по экстренным показаниям);

- представляет в СМО счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов оказанной медицинской помощи, в том числе скорой медицинской помощи, в разрезе категорий пролеченных и отчет по установленной форме;

- МО и СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

4.15. Взаиморасчеты производятся между Фондодержателями за оказание амбулаторной медицинской помощи неприкрепленному населению и осуществляются СМО из средств, полученных по дифференцированным подушевым нормативам финансового обеспечения ОМС. Взаиморасчеты осуществляются по установленным тарифам. Разногласия между Фондодержателями по вопросам взаиморасчетов, во внесудебном порядке рассматриваются самостоятельно, для чего Фондодержателями по взаимному согласованию создается Комиссия. Перечень Фондодержателей утвержден в приложении N 2 настоящего Тарифного соглашения.

4.16. Взаиморасчеты между Фондодержателями за оказание амбулаторной медицинской помощи неприкрепленному населению по специальностям "терапия" и "педиатрия" производятся в следующих случаях:

- при вакцинации (взаиморасчеты производятся за посещение с профилактической целью);

- при патронаже и обращении по поводу заболевания детей до семи лет (взаиморасчеты проводятся за посещение с профилактической целью и за обращение по поводу заболеваний соответственно);

- при обращении по поводу заболевания (2 и более посещений) неприкрепленных граждан в медицинскую организацию Фондодержателя, если эти граждане постоянно проживают и прикреплены вне населенного пункта, в котором находится указанная медицинская организация, оказавшая медицинскую помощь неприкрепленному гражданину. Например: обращение по поводу заболевания в медицинскую организацию г. Якутска жителя из района республики, прикрепленного к поликлинике ЦРБ; или жителя г. Якутска в поликлинику ЦРБ, или жителя одного района республики в поликлинику ЦРБ другого района республики и т.д. (взаиморасчеты производятся за обращение по поводу заболевания).

4.17. СМО по результатам окончательного расчета одновременно с файлом, содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией об акцепте, направляет в МО информацию об учтенных при централизованном расчете взаиморасчетах за посещения, выполненные прикрепленным к нему населением в других МО.

4.18. Реестры неприкрепленного населения, прошедшие технологический контроль в ТФОМС:

а) для Фондодержателей:

- при условии определения страховой принадлежности и прикрепления к МО - оплата по взаиморасчету Фондодержателю, предъявившему реестр, по тарифам АПП для взаиморасчетов;

- при условии определения страховой принадлежности, но без указания прикрепления - оплата в составе подушевого норматива финансирования Фондодержателю, предъявившему реестр;

- в случае если страховая принадлежность и прикрепление не определены - оплата не производится, реестр направляется на доработку в МО, предъявившую реестр;

б) для МО, не являющихся Фондодержателем:

- оплата реестров осуществляется СМО, определенной ТФОМС при идентификации, независимо от прикрепления по тарифам за посещение, обращение (законченный случай), УЕТ и т.д.

- в случае если страховая принадлежность оплата не производится, реестр направляется на доработку в МО, предъявившую реестр;

4.19. Первичная специализированная медицинская помощь (узкие специалисты, КТ, МРТ и др.) неприкрепленному населению Фондодержателем оказывается исключительно при наличии направления от соответствующего Фондодержателя, к которому прикреплен гражданин, либо в случае обращения неприкрепленного гражданина по поводу заболевания к терапевту (педиатру) в МО другого населенного пункта (п. 4.16 Порядка), направление выдает этот терапевт (педиатр). Отметка о Фондодержателе, выдавшем направление, проставляется в реестрах счетов. Направление вклеивается в карту амбулаторного больного. При отсутствии отметки в реестре счетов и направления в карте больного, случай оплате и взаиморасчету не подлежит. Форма направления и инструкция по ее заполнению в приложении 1 к настоящему Порядку.

Направление не требуется к стоматологу, гинекологу, офтальмологу, в травматологическое отделение Медицинского центра г. Якутска, в травматологическое отделение и онкологический кабинет Поликлиники N 1 г. Якутска. Оказание неотложной медицинской помощи, которая оплачивается сверх установленного плана территориальных объемов медицинской помощи, также осуществляется без направления.

4.20. Стоматологическая медицинская помощь, оказанная неприкрепленному населению при подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической, оплачивается сверх установленного плана территориальных объемов медицинской помощи.

5. Оплата амбулаторной медицинской помощи Фондодержателям

5.1. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на прикрепившихся лиц, () определяется на основании объема финансовых средств, предусмотренных ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях МО, участвующими в реализации ТПОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным РС (Я), рублей.

В подушевой норматив финансирования не включаются расходы:

- на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки которых установлены нормативно-правовыми актами;

- на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- по оплате медицинской помощи, в том числе стоматологической помощи, оказываемой МО, не имеющих прикрепленное население, в амбулаторных условиях по тарифам, утвержденным настоящим Тарифным соглашением;

- медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС.

5.2. На основе базового (среднего) по РС (Я) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив () для однородных групп (подгрупп) МО по следующей формуле:

,

где:

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для i-ой группы (подгруппы) МО.

Объединение МО в однородные группы (подгруппы) осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой МО по следующей формуле:

,

где:

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для МО;

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива;

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений, учитывающий количество отдельных территориально-обособленных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, участковых, городских больниц, филиалов, находящихся в других муниципальных образованиях), в расчете на 10 000 прикрепившегося населения;

- коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность прикрепленного населения;

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества МО;

- коэффициент к зарплате, учитывающий разницу в районных коэффициентах к заработной плате;

- коэффициент на переходный период, применяемый в связи изменением предельного финансового обеспечения МО более 10%.

5.3. Все лица, застрахованные в РС (Я) в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы. К расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц на территории РС (Я), определяемая на основании сведений РС ЕРЗ на первое число первого месяца расчетного периода.

5.4. Для определения половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц в РС (Я) распределяется на следующие половозрастные группы:

ноль - один год мужчины/женщины;

один - четыре года мужчины/женщины;

пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать - пятьдесят девять лет мужчины;

восемнадцать - пятьдесят четыре года женщины;

шестьдесят лет и старше мужчины;

пятьдесят пять лет и старше женщины.

5.5. Расчет суммы финансирования Фондодержателя по амбулаторной медицинской помощи производится на уровне СМО нарастающим итогом с начала года, по формуле:

где:

- сумма финансирования i-ого Фондодержателя по скорректированному подушевому нормативу за отчетный месяц, рублей;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной МО соответствующей СМО на 1-ое число расчетного месяца, человек;

- сумма, принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги Исполнителей, включая лабораторные исследования, рублей;

- сумма, принятая СМО к оплате за медицинскую помощь, оказанную данной МО неприкрепленному населению, рублей;

- сумма, принятая к оплате СМО за диспансеризации отдельных групп населения, профилактические медицинские осмотры, неотложные посещения, стоматологическую помощь неприкрепленному населению, отдельные медицинские услуги, рублей.

5.6. Оплата амбулаторной медицинской помощи МО, не имеющим прикрепившихся лиц, производится из средств подушевого финансирования СМО по тарифам за посещение, обращение (законченный случай), УЕТ, утвержденным настоящим Тарифным соглашением.

5.7. МО и СМО формируют акты сверок по фактически выполненным объемам медицинской помощи, в том числе отдельным медицинским услугам, с учетом прикрепленного и неприкрепленного населения.

6. Оплата скорой медицинской помощи

6.1. Финансовое обеспечение СМП, оказываемой вне медицинской организации, осуществляется по подушевому нормативу на обслуживаемое население в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Средний размер финансового обеспечения СМП в расчете на одно застрахованное лицо () определяется по следующей формуле:

,

где:

- средний норматив объема СМП, установленный ТП в размере 0,3 вызовов на 1 застрахованное лицо, вызовов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления СМП, установленный ТП ОМС, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату СМП, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, за вызов, рублей;

- численность застрахованного населения, включенного в РС ЕРЗ на 1 января текущего года.

6.2. Базовый подушевой норматив финансирования СМП () на одно застрахованное лицо рассчитывается по следующей формуле:

,

где:

- размер средств, направляемых на оплату СМП за вызов в случае проведения тромболизиса, рублей.

6.3. На основе базового подушевого норматива финансирования СМП, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для однородных групп (подгрупп) МО по следующей формуле:

,

где:

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования СМП определенный для i-той группы (подгруппы) МО.

6.4. Объединение МО в однородные группы (подгруппы) осуществляется исходя из значений коэффициента дифференциации подушевого норматива. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой СМП определяется по каждой МО по следующей формуле:

,

где:

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей МО;

- коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность населения муниципального образования;

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества МО;

- коэффициент к зарплате, учитывающий разницу в районных коэффициентах к заработной плате.

6.5. Все лица, застрахованные в РС (Я) в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы. К расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц на территории РС (Я), определяемая на основании сведений РС ЕРЗ на первое число первого месяца расчетного периода.

6.6. Для определения половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц в РС (Я) распределяется на следующие половозрастные группы:

ноль - один год мужчины/женщины;

один - четыре года мужчины/женщины;

пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать - пятьдесят девять лет мужчины;

восемнадцать - пятьдесят четыре года женщины;

шестьдесят лет и старше мужчины;

пятьдесят пять лет и старше женщины.

6.7. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей СМП, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

,

где:

- размер финансового обеспечения МО, оказывающей СМП вне МО, рублей;

7. Оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточном и дневном стационаре, включая стационар на дому

7.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточном и дневном стационаре производится из средств подушевого финансирования СМО: по тарифам за койко-день, за законченный случай лечения заболевания, в т.ч. включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ/КПГ), утвержденным настоящим Тарифным соглашением.

7.2. Стоимость лечения в круглосуточном и дневном стационаре определяется по утвержденному тарифу в разрезе профилей отделений по уровням оказания медицинской помощи. При изменении тарифа стоимости оплата производится исходя из действующих тарифов стоимости медицинской услуги на момент выписки больного. Оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, утвержденных ТП ОМС.

7.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточном стационаре, в том числе в экстренной форме, осуществляется в пределах установленных объемов. В исключительных обоснованных случаях, оплата сверх установленных объемов осуществляется по решению Комиссии по разработке ТП ОМС.

7.4. Оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах осуществляется в пределах установленных объемов.

7.5. Оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточных и дневных стационарах осуществляется по тарифам согласно настоящему Тарифному соглашению:

- за койко-день лечения по медицинской помощи, оказанной на койках сестринского ухода;

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КПГ для медицинских организаций, находящихся в арктической зоне и для медицинских организаций, находящихся в районах республики с численностью населения менее 4800 человек:

1) ГБУ РС (Я) "Аллаиховская ЦРБ";

2) ГБУ РС (Я) "Анабарская ЦРБ";

3) ГБУ РС (Я) "Абыйская ЦРБ";

4) ГБУ РС (Я) "Булунская ЦРБ";

5) ГБУ РС (Я) "Верхнеколымская ЦРБ";

6) ГБУ РС (Я) "Жиганская ЦРБ";

7) ГБУ РС (Я) "Момская ЦРБ";

8) ГБУ РС (Я) "Нижнеколымская ЦРБ";

9) ГБУ РС (Я) "Оленекская ЦРБ";

10) ГБУ РС (Я) "Усть-Янская ЦРБ";

11) ГБУ РС (Я) "Эвено-Бытантайская ЦРБ".

- за законченный случай лечения по видам высокотехнологичной медицинской помощи;

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ - во всех остальных случаях, включая дневные стационары и медицинскую реабилитацию.

За счет средств обязательного медицинского страхования не подлежит оплате случаи лечения:

- социально-значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения);

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- процедур диализа, включающих различные методы (оплата осуществляется за услугу).

7.6. МО ведут раздельный учет медицинской помощи, оказанной на койках сестринского ухода, а также доходов и расходов финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной на койках сестринского ухода.

7.7. Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 г. N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи", зарегистрированным в Министерстве юстиции РФ 04.06.2012 г. N 24440.

7.8. Формирование КСГ осуществляется на основе Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.12.2015 г., с учетом сочетания диагноза, операции, возраста и используемой медицинской технологии на основании кода основного (клинического) диагноза в соответствии со справочником МКБ-10 или по коду хирургической операции в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 г. N 1664н.

7.9. Все КСГ заболеваний распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной клинико-профильной группе (КПГ) может не учитываться, если состояние пациента не требует лечения в профильных специализированных отделениях, а может быть проведено на койках смежного профиля. В указанных случаях, при отсутствии в МО необходимого профильного отделения, к которому относится конкретная КСГ, а медицинская помощь по данной КСГ оказывается на койках смежного профиля (терапия, хирургия), оплата производится по данной профильной КСГ в размере 100%. В целях соблюдения установленных порядков оказания медицинской помощи, вопрос обоснованности госпитализации пациента в смежные, но непрофильные для КСГ отделения (терапия, хирургия), решается Врачебной комиссией индивидуально в отношении конкретного пациента на основании порядков оказания медицинской помощи.

Врачебной комиссией, с учетом состояния пациента, стадии его заболевания, наличия осложнений и др., выносится решение об обоснованности госпитализации пациента в непрофильное смежное отделение (терапия, хирургия), или о необходимости направления больного по медицинским показаниям на лечение в другую МО, имеющую соответствующее специализированное отделение, в т.ч. в МО более высокого уровня. Решение Врачебной комиссии фиксируется в карте стационарного больного.

7.10. При оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, по КСГ в составе стандартных КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом установления дополнительных критериев. При этом, дополнительный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС. В качестве дополнительных классификационных критериев могут быть определены: длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих медикаментов (расходных материалов), уровень оказания медицинской помощи в случае сложившейся однообразной этапности ее оказания для конкретной КСГ. Выделение дорогостоящих медикаментов (расходных материалов) в качестве дополнительных классификационных критериев возможно при наличии конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями (протоколами лечения) в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ, только для лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, и расходных материалов, включенных в перечень

медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Дифференцирующими признаками в таких подгруппах могут быть услуги по применению конкретных лекарственных препаратов. Уровень затрат определяется исходя из сложившегося среднего уровня закупочных цен на данные препараты в субъекте Российской Федерации либо в соответствии с зарегистрированными предельными отпускными ценами.

Основные параметры оплаты медицинской помощи по КСГ или КПГ, определяющие стоимость законченного случая лечения

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

7.10. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ или КПГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:

, где

- размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;

- стоимость законченного случая госпитализации в стационарных условиях, рублей.

7.11. Расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ или КПГ осуществляется на основе следующих экономических параметров (Рис. 1):

1. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка);

2. Коэффициент относительной затратоемкости;

3. Коэффициент дифференциации, при наличии;

4. Поправочные коэффициенты:

a. управленческий коэффициент;

b. коэффициент уровня оказания медицинской помощи;

c. коэффициент сложности лечения пациента.

Рис. 1. Расчет стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях по системе КСГ (КПГ) заболеваний

7.12. Стоимость одного случая госпитализации в стационаре () по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:

,

где:

- размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка);

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, установлен Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств системы ОМС Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.12.2015 г.;

- поправочный коэффициент оплаты КСГ (КПГ) (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев).

- коэффициент к зарплате, учитывающий разницу в районных коэффициентах к заработной плате.

Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка)

7.13. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка), определяется исходя из следующих параметров:

- объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ или КПГ (ОС)

- общего планового количества случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ или КПГ ();

- среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ или КПГ (СПК).

Размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) устанавливается Тарифным соглашением и рассчитывается по формуле:

.

СПК рассчитывается по формуле:

, где:

- коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе i;

- поправочный коэффициент оплаты по клинико-статистической группе i;

- коэффициент к зарплате, учитывающий разницу в районных коэффициентах к заработной плате;

- число пролеченных случаев.

При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в том числе в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ (КПГ), из общего объема средств, рассчитанного исходя из нормативов территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, исключаются средства:

- предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;

- предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ или КПГ (в случаях, являющихся исключениями);

- направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента по сравнению с запланированным.

Размер базовой ставки устанавливается на год. Корректировка базовой ставки возможна в случае значительных отклонений фактических значений от расчетных не чаще одного раза в квартал. Расчет базовой ставки осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. В случае отсутствия возможности расчета среднего поправочного коэффициента из-за недостаточного количества статистической информации рекомендуется установить на уровне 1,1-1,2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности пролеченных пациентов как признака улучшения обоснованности госпитализаций.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ

7.14. Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в Тарифном соглашении по следующей формуле:

,

где:

- управленческий коэффициент по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен Тарифным соглашением для данной КСГ или КПГ).

- коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в МО, в которой был пролечен пациент.

- коэффициент сложности лечения пациента (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен Тарифным соглашением для данного случая).

Управленческий коэффициент

7.15. Управленческий коэффициент () устанавливается тарифным соглашением для конкретной КСГ или КПГ.

Цель установления управленческого коэффициента состоит: в мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в определенную КСГ или КПГ, или стимулировании к внедрению конкретных современных методов лечения. Кроме этого, управленческий коэффициент может быть применен в целях стимулирования медицинских организаций, а также медицинских работников (через осуществление выплат стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том числе развитию дневных стационаров в больничных учреждениях. В период перехода на оплату медицинской помощи по КСГ управленческий коэффициент может применяться с целью коррекции рисков резкого изменения финансирования случаев, отнесенных к отдельным КСГ, пролеченных преимущественно в монопрофильных медицинских организаций.

Управленческий коэффициент применяется к КСГ или КПГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

Управленческий коэффициент необходимо устанавливать таким образом, чтобы средневзвешенный коэффициент относительной затратоемкости (с учетом количества случаев по каждой КСГ) был равен 1, т.е. применение повышающего коэффициента к одним группам должно сопровождаться сопоставимым применением понижающего коэффициента к другим группам с целью соблюдения принципов "бюджетной нейтральности".

Условие применения управленческого коэффициента:

,

где:

- число пролеченных случаев по клинико-статистической группе j;

- число пролеченных случаев;

- управленческий коэффициент, применяемый к клинико-статистической группе j;

- коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j.

Суммирование в числителе и знаменателе формулы осуществляется по всем клинико-статистическим группам.

Число пролеченных случаев по каждой КСГ определяется на основании фактических данных о числе случаев лечения в разрезе КСГ за прошедший год или на основании планового количества случаев лечения по каждой КСГ.

Значение управленческого коэффициента не может превышать 1,4.

В случае применения управленческого коэффициента с целью коррекции рисков его значение должно быть рассчитано с учетом фактических расходов на оказание медицинской помощи в рамках конкретной КСГ.

К группам, медицинская помощь по которым оказываются с применением сложных медицинских технологий, в том числе в значительной степени влияющие на снижение смертности, а также группам с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы не применяются понижающие УК. Перечень КСГ представлен в Табл. 1.

К группам, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено с применением стационарозамещающих технологий либо амбулаторно не применяются повышающие УК. Перечень КСГ представлен в Табл. 1.

Таблица 1. Перечень групп, к которым не применяются КУС, понижающие или повышающие УК

N	Профиль (КПГ) и КСГ	Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ	КУС	УК повыш.	УК пониж.
1	Акушерское дело	0,50
1	Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода	0,50
2	Акушерство и гинекология	0,80
2	Осложнения, связанные с беременностью	0,93
3	Беременность, закончившаяся абортивным исходом	0,28
4	Родоразрешение	0,98
5	Кесарево сечение	1,01
6	Осложнения послеродового периода	0,74
7	Послеродовой сепсис	3,21
8	Воспалительные болезни женских половых органов	0,71
9	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	0,89
10	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов	0,46
11	Операции на женских половых органах (уровень 1)	0,39
12	Операции на женских половых органах (уровень 2)	0,58
13	Операции на женских половых органах (уровень 3)	1,17
14	Операции на женских половых органах (уровень 4)	2,20
3	Аллергология и иммунология	0,34
15	Нарушения с вовлечением иммунного механизма	1,15
16	Ангионевротический отек, анафилактический шок	0,27
4	Гастроэнтерология	1,04
17	Язва желудка и двенадцатиперстной кишки	0,89	Нет	Нет
18	Воспалительные заболевания кишечника	2,01
19	Болезни печени, невирусные (уровень 1)	0,86
20	Болезни печени, невирусные (уровень 2)	1,21
21	Болезни поджелудочной железы	0,93
5	Гематология	1,37
22	Анемии, (уровень 1)	1,12
23	Анемии, (уровень 2)	1,49
24	Анемии, (уровень 3)	5,32
25	Нарушения свертываемости крови	1,04
26	Другие болезни крови и кроветворных органов	1,09
6	Дерматология	0,80
27	Редкие и тяжелые дерматозы	1,72
28	Среднетяжелые дерматозы	0,74
29	Легкие дерматозы	0,36	Нет	Нет
7	Детская кардиология	1,84
30	Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети	1,84
8	Детская онкология	4,59
31	Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети	7,82
32	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети	5,68
33	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети	4,37
9	Детская урология-андрология	1,15
34	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)	0,97
35	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 2)	1,11
36	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 3)	1,97
37	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 4)	2,78
38	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 1)	1,15
39	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 2)	1,22
40	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 3)	1,78
41	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 4)	2,23
42	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 5)	2,36
43	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 6)	4,28
10	Детская хирургия	1,10
44	Детская хирургия, (уровень 1)	2,95
45	Детская хирургия, (уровень 2)	5,33
46	Аппендэктомия, дети, (уровень 1)	0,77
47	Аппендэктомия, дети, (уровень 2)	0,97
48	Операции по поводу грыж, дети (уровень 1)	0,88
49	Операции по поводу грыж, дети (уровень 2)	1,05
50	Операции по поводу грыж, дети (уровень 3)	1,25
11	Детская эндокринология	1,48
51	Сахарный диабет, дети	1,51
52	Заболевания гипофиза, дети	2,26
53	Другие болезни эндокринной системы, дети, (уровень 1)	1,38
54	Другие болезни эндокринной системы, дети, (уровень 2)	2,82
12	Инфекционные болезни	0,65
55	Кишечные инфекции, взрослые	0,58		Нет
56	Кишечные инфекции, дети	0,62
57	Вирусный гепатит острый	1,40
58	Вирусный гепатит хронический	1,27
59	Сепсис, взрослые	3,12
60	Сепсис, дети	4,51
61	Другие инфекционные и паразитарные болезни, взрослые	1,18
62	Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети	0,98
63	Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые	0,35		Нет
64	Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети	0,50
65	Клещевой энцефалит	2,30
13	Кардиология	1,49
66	Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, (уровень 1)	1,42
67	Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, (уровень 2)	2,81			Нет
68	Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, (уровень 3)	3,48			Нет
69	Нарушения ритма и проводимости, (уровень 1)	1,12
70	Нарушения ритма и проводимости, (уровень 2)	2,01			Нет
71	Эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатии, (уровень 1)	1,42
72	Эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатии, (уровень 2)	2,38			Нет
14	Колопроктология	1,36
73	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)	0,84
74	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)	1,74
75	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 3)	2,49
15	Неврология	1,12
76	Воспалительные заболевания ЦНС, взрослые	0,98
77	Воспалительные заболевания ЦНС, дети	1,55
78	Дегенеративные болезни нервной системы	0,84
79	Демиелинизирующие болезни нервной системы	1,33
80	Эпилепсия, судороги, (уровень 1)	0,96
81	Эпилепсия, судороги, (уровень 2)	2,01
82	Расстройства периферической нервной системы	1,02
83	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина	1,95	Нет
84	Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина	4,32	Нет
85	Другие нарушения нервной системы (уровень 1)	0,74
86	Другие нарушения нервной системы (уровень 2)	0,99
87	Транзиторные ишемические приступы, сосудистые мозговые синдромы	1,15
88	Кровоизлияние в мозг	2,82
89	Инфаркт мозга, (уровень 1)	2,52
90	Инфаркт мозга, (уровень 2)	3,12			Нет
91	Инфаркт мозга, (уровень 3)	4,51			Нет
92	Другие цереброваскулярные болезни	0,82
16	Нейрохирургия	1,20
93	Паралитические синдромы, травма спинного мозга (уровень 1)	0,98
94	Паралитические синдромы, травма спинного мозга (уровень 2)	1,49
95	Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии	0,68	Нет	Нет
96	Травмы позвоночника	1,01
97	Сотрясение головного мозга	0,40
98	Переломы черепа, внутричерепная травма	1,54
99	Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень 1)	4,13
100	Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень 2)	5,82
101	Операции на периферической нервной системе (уровень 1)	1,41
102	Операции на периферической нервной системе (уровень 2)	2,19
103	Операции на периферической нервной системе (уровень 3)	2,42
104	Доброкачественные новообразования нервной системы	1,02
17	Неонатология	2,96
105	Малая масса тела при рождении, недоношенность	4,21			Нет
106	Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость	14,49			Нет
107	Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций	7,4			Нет
108	Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных	1,92
109	Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 1)	1,39
110	Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 2)	1,89
111	Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)	2,56
18	Нефрология (без диализа)	1,69
112	Почечная недостаточность	1,66
113	Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа	1,82
114	Гломерулярные болезни	1,71
19	Онкология	2,24
115	Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1)	2,06
116	Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2)	3,66
117	Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1)	1,73
118	Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2)	2,45
119	Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3)	3,82
120	Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1)	1,80
121	Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2)	2,46
122	Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1)	1,29
123	Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2)	1,36
124	Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы	1,90
125	Мастэктомия (уровень 1); другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы	2,29
126	Мастэктомия, (уровень 2)	3,12
127	Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков	2,03
128	Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка	2,57
129	Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости	2,48
130	Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения	0,50
131	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях	1,91
132	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1)	2,88
133	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2)	4,25
134	Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1)	2,56
135	Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2)	3,60
136	Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые	4,27
137	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые	3,46
138	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)	2,05
139	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2)	2,80
140	Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы	7,92
141	Лучевая терапия (уровень 1)	2,00
142	Лучевая терапия (уровень 2)	2,21
143	Лучевая терапия (уровень 3)	3,53
20	Оториноларингология	0,87
144	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ уха, горла, носа, полости рта	0,66
145	Средний отит, мастоидит, нарушения вестибулярной функции	0,47
146	Другие болезни уха	0,61
147	Другие болезни и врожденные аномалии верхних дыхательных путей, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания, нарушения речи	0,71
148	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)	0,84
149	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)	0,91
150	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 3)	1,10
151	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 4)	1,35
152	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 5)	1,96
153	Ремонт и замена речевого процессора	25,00	Нет
21	Офтальмология	0,92
154	Операции на органе зрения (уровень 1)	0,49
155	Операции на органе зрения (уровень 2)	0,79
156	Операции на органе зрения (уровень 3)	1,07
157	Операции на органе зрения (уровень 4)	1,19
158	Операции на органе зрения (уровень 5)	2,11
159	Операции на органе зрения (уровень 6)	2,33
160	Болезни глаза	0,51
161	Травмы глаза	0,66
22	Педиатрия	0,80
162	Нарушения всасывания, дети	1,11
163	Другие болезни органов пищеварения, дети	0,39
164	Воспалительные артропатии, спондилопатии, дети	1,85
165	Врожденные аномалии головного и спинного мозга, дети	2,12
23	Пульмонология	1,31
166	Другие болезни органов дыхания	0,85
167	Интерстициальные болезни легких, врожденные аномалии развития легких, бронхо-легочная дисплазия, дети	2,48
168	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ органов дыхания, других и неуточненных органов грудной клетки	0,91
169	Пневмония, плеврит, другие болезни плевры	1,29
170	Астма, взрослые	1,11
171	Астма, дети	1,25
24	Ревматология	1,44
172	Системные поражения соединительной ткани	1,78
173	Артропатии и спондилопатии	1,67
174	Ревматические болезни сердца (уровень 1)	0,87
175	Ревматические болезни сердца (уровень 2)	1,57
25	Сердечно-сосудистая хирургия	1,18
176	Флебит и тромбофлебит, варикозное расширение вен нижних конечностей	0,85
177	Другие болезни, врожденные аномалии вен	1,32
178	Болезни артерий, артериол и капилляров	1,05
179	Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы	1,01
180	Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 1)	2,11
181	Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 2)	3,97
182	Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 3)	4,31
183	Операции на сосудах (уровень 1)	1,20
184	Операции на сосудах (уровень 2)	2,37
185	Операции на сосудах (уровень 3)	4,13
186	Операции на сосудах (уровень 4)	6,08
187	Операции на сосудах (уровень 5)	7,12
26	Стоматология детская	0,79
188	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети	0,79
27	Терапия	0,77
189	Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки	0,74	Нет	Нет
190	Новообразования доброкачественные, in situ, неопределенного и неуточненного характера органов пищеварения	0,69
191	Болезни желчного пузыря	0,72	Нет	Нет
192	Другие болезни органов пищеварения, взрослые	0,59
193	Гипертоническая болезнь в стадии обострения	0,70	Нет	Нет
194	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, (уровень 1)	0,78	Нет	Нет
195	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, (уровень 2)	2,38
196	Другие болезни сердца, (уровень 1)	0,78
197	Другие болезни сердца, (уровень 2)	1,54
198	Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания	0,75	Нет	Нет
199	ХОБЛ, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь	0,89
200	Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)	0,27
201	Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 2)	0,63
202	Тубулоинтерстициальные болезни почек, другие болезни мочевой системы	0,86
203	Камни мочевой системы; симптомы, относящиеся к мочевой системе, взрослые	0,49
204	Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования	1,00
28	Торакальная хирургия	2,09
205	Гнойные состояния нижних дыхательных путей	2,05
206	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 1)	1,54
207	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 2)	1,92
208	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 3)	2,56
209	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 4)	4,12
29	Травматология и ортопедия	1,37
210	Приобретенные и врожденные костно-мышечные деформации	0,99
211	Переломы шейки бедра и костей таза	1,52
212	Переломы бедренной кости, другие травмы области бедра и тазобедренного сустава	0,69
213	Переломы, вывихи, растяжения области грудной клетки, верхней конечности и стопы	0,56
214	Переломы, вывихи, растяжения области колена и голени	0,74
215	Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм	1,44
216	Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)	5,54
217	Эндопротезирование суставов	4,46
218	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 1)	0,79
219	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 2)	0,93
220	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)	1,37
221	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4)	2,42
222	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)	3,15
30	Урология	1,20
223	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов	0,64
224	Болезни предстательной железы	0,73	Нет	Нет
225	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов	0,67
226	Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 1)	1,20
227	Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 2)	1,42
228	Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 3)	2,31
229	Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 4)	3,12
230	Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1)	1,08
231	Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2)	1,12
232	Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 3)	1,62
233	Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 4)	1,95
234	Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 5)	2,14
235	Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 6)	4,13
31	Хирургия	0,90
236	Болезни лимфатических сосудов и лимфатических узлов	0,61
237	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)	0,55	Нет	Нет
238	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 2)	0,71
239	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 3)	1,38
240	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 4)	2,41
241	Операции на органах кроветворения и иммунной системы (уровень 1)	1,43
242	Операции на органах кроветворения и иммунной системы (уровень 2)	1,83
243	Операции на органах кроветворения и иммунной системы (уровень 3)	2,16
244	Операции на эндокринных железах кроме гипофиза (уровень 1)	1,81
245	Операции на эндокринных железах кроме гипофиза (уровень 2)	2,67
246	Болезни молочной железы, новообразования молочной железы доброкачественные, in situ, неопределенного и неизвестного характера	0,73
247	Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей	0,76	Нет	Нет
248	Остеомиелит, (уровень 1)	2,42
249	Остеомиелит, (уровень 2)	3,51
250	Остеомиелит, (уровень 3)	4,02
251	Доброкачественные новообразования костно-мышечной системы и соединительной ткани	0,84
252	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани	0,66
253	Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы	0,37	Нет	Нет
254	Операции на молочной железе (кроме злокачественных новообразований)	1,19
32	Хирургия (абдоминальная)	1,20
255	Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень 1)	1,15
256	Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень 2)	1,43
257	Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень 3)	3,00
258	Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень 4)	4,30
259	Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 1)	2,42
260	Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2)	2,69
261	Панкреатит, хирургическое лечение	4,12
262	Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 1)	1,16
263	Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 2)	1,95
264	Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 3)	2,46
265	Аппендэктомия, взрослые (уровень 1)	0,73	Нет
266	Аппендэктомия, взрослые (уровень 2)	0,91	Нет
267	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 1)	0,86	Нет
268	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 2)	1,24	Нет
269	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 3)	1,78	Нет
270	Другие операции на органах брюшной полости (уровень 1)	1,13
271	Другие операции на органах брюшной полости (уровень 2)	1,19
272	Другие операции на органах брюшной полости (уровень 3)	2,13
33	Хирургия (комбустиология)	1,95
273	Отморожения (уровень 1)	1,17
274	Отморожения (уровень 2)	2,91
275	Ожоги (уровень 1)	1,21
276	Ожоги (уровень 2)	2,03
277	Ожоги (уровень 3)	3,54
278	Ожоги (уровень 4)	5,21
279	Ожоги (уровень 5)	11,12
34	Челюстно-лицевая хирургия	1,18
280	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые	0,89
281	Операции на органах полости рта (уровень 1)	0,74
282	Операции на органах полости рта (уровень 2)	1,27
283	Операции на органах полости рта (уровень 3)	1,63
284	Операции на органах полости рта (уровень 4)	1,90
35	Эндокринология	1,40
285	Сахарный диабет, взрослые (уровень 1)	1,02
286	Сахарный диабет, взрослые (уровень 2)	1,49
287	Заболевания гипофиза, взрослые	2,14
288	Другие болезни эндокринной системы, взрослые, (уровень 1)	1,25
289	Другие болезни эндокринной системы, взрослые, (уровень 2)	2,76
290	Новообразования эндокринных желез доброкачественные, in situ, неопределенного и неизвестного характера	0,76
291	Расстройства питания	1,06
292	Другие нарушения обмена веществ	1,16
293	Кистозный фиброз	3,32
36	Прочее	0,58
294	Редкие генетические заболевания	3,50
295	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии	5,35	Нет
296	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения	0,32
297	Госпитализация в диагностических целях с постановкой диагноза туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания	0,46
298	Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей	8,40
299	Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов	2,32	Нет
37	Медицинская реабилитация	0,75
300	Медицинская нейрореабилитация	3,00
301	Медицинская кардиореабилитация	1,50
302	Медицинская реабилитация после перенесенных травм и операций на опорно-двигательной системе	2,25
303	Медицинская реабилитация детей, перенесших заболевания перинатального периода	1,50
304	Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях	0,70
305	Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха	1,80
306	Медицинская реабилитация детей с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного течения	4,81
307	Медицинская реабилитация детей с поражениями центральной нервной системы	2,75
308	Медицинская реабилитация детей, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем	2,35

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи

7.16. При оплате медицинской помощи учитываются этапы (уровни) предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи.

В пределах 3-го уровня системы оказания медицинской помощи выделяют подуровень, включающий в том числе федеральные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации.

Установленные тарифным соглашением значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи для каждого последующего уровня в обязательном порядке должны превышать значения, установленные для предыдущих уровней.

С учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории и т.д.) в каждом уровне оказания медицинской помощи могут быть выделены подуровни с установлением в тарифном соглашении для каждого подуровня отдельного коэффициента. При этом для определенных подуровней на основании выполненных расчетов могут быть установлены коэффициенты, превышающие значение, рекомендованное для определенного уровня. Однако средневзвешенный коэффициент уровня () оказания медицинской помощи каждого уровня не может превышать рекомендованные значения.

рассчитывается по формуле:

, где:

- средневзвешенный коэффициент уровня i;

- коэффициент подуровня j;

- число случаев, пролеченных в стационарах с подуровнем j;

- число случаев в целом по уровню.

В случае выделения подуровней оказания медицинской помощи соответствующие коэффициенты используются в расчетах вместо коэффициентов уровня оказания медицинской помощи ().

Учитывая, что различия в затратах на оказание медицинской помощи учтены при расчете коэффициентов затратоемкости, при оплате медицинской помощи по ряду КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне оказания медицинской помощи, КУС не применяется. Перечень КСГ, для которых не применяется КУС, приведен в Табл. 1.

Коэффициент сложности лечения пациента

7.17. Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) устанавливается тарифным соглашением к отдельным случаям оказания медицинской помощи. КСЛП учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях, перечень которых приводится в тарифном соглашении и в обязательном порядке отражаются в реестрах счетов.

КСЛП устанавливается лечащим врачом, указывается в карте стационарного больного с обоснованием его применения и включается в реестр счетов

КСЛП применяется также при сверхдлительных сроках госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями. К сверхдлительным срокам госпитализаций относятся случаи лечения длительностью более 30 дней за исключением ряда, для которых сверхдлительными являются сроки лечения, превышающие 45 дней:

N КСГ	Наименование КСГ
44	Детская хирургия, уровень 1
45	Детская хирургия, уровень 2
105	Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость
106	Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций
142	Лучевая терапия, уровень затрат 2
143	Лучевая терапия, уровень затрат 3
216	Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)
260	Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2)
261	Панкреатит, хирургическое лечение
279	Ожоги (уровень 5)

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛП сумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

При этом суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации.

В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное суммарное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется по аналогичной формуле без ограничения итогового значения.

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлинного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.

, где

- коэффициент сложности лечения пациента;

- коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов, равный 0,25.

- фактическое количество койко-дней;

- нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) может устанавливаться в следующих случаях:

- наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, сопутствующих заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента:

- Сахарный диабет 1 и 2 типа инсулинпотребные;

- Наличие заболеваний, включая редкие (орфанные) заболевания, требующих систематического дорогостоящего лекарственного лечения:

- Гемофилия (D66; D67; D68.0);

- Муковисцидоз (Е84);

- Гипофизарный нанизм (Е23.0);

- Рассеянный склероз (G35);

- Болезнь Гоше (Е75.5);

- Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С92.1; С88.0; С90.0; С82; С83.0; С83.1; С83.3; С83.4; С83.8; С83.9; С84.5; С85; С91.1);

- Состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8)

- Гемолитико-уремический синдром (D59.3)

- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) (D59.5)

- Апластическая анемия неуточненная (D61.9)

- Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра) (D68.2)

- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) (D69.3)

- Дефект в системе комплемента (D84.1)

- Преждевременная половая зрелость центрального происхождения (Е22.8)

- Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) (Е70.0, Е70.1)

- Тирозинемия (Е70.2)

- Болезнь "кленового сиропа" (Е71.0)

- Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия) (Е71.1)

- Нарушения обмена жирных кислот (Е71.3)

- Гомоцистинурия (Е72.1)

- Глютарикацидурия (Е72.3)

- Галактоземия (Е74.2)

- Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Нимана-Пика (Е75.2)

- Мукополисахаридоз, тип I (Е76.0)

- Мукополисахаридоз, тип II (Е76.1)

- Мукополисахаридоз, тип VI (Е76.2)

- Острая перемежающая (печеночная) порфирия (Е80.2)

- Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) (Е83.0)

- Незавершенный остеогенез (Q78.0)

- Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная) (I27.0)

- Юношеский артрит с системным началом (М08.2);

- Детский церебральный паралич (G80)

- проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к различным КСГ

1) Сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом лучевой терапии

2) Сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании

3) Сочетание любого кода лучевой терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании

4) Сочетание двух кодов лучевой терапии.

- проведение сочетанных хирургических вмешательств в следующих случаях:

Операция 1		Операция 2
A16.12.006.001	Удаление поверхностных вен нижней конечности	A16.30.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи
A16.12.006.001	Удаление поверхностных вен нижней конечности	A16.30.001.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.12.006.001	Удаление поверхностных вен нижней конечности	A16.30.001.002	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием сетчатых имплантов
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.002	Оперативное лечение пупочной грыжи
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.003	Оперативное лечение околопупочной грыжи
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.004	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.004.011	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.002	Оперативное лечение пупочной грыжи
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.003	Оперативное лечение околопупочной грыжи
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.004	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.004.011	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.002	Оперативное лечение пупочной грыжи
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.003	Оперативное лечение околопупочной грыжи
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.004	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.004.011	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.001.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.001.002	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием сетчатых имплантов
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.002	Оперативное лечение пупочной грыжи
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.004	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки
A16.20.032	Резекция молочной железы	A16.20.004	Сальпингэктомия лапаротомическая
A16.20.032	Резекция молочной железы	A16.20.017	Удаление параовариальной кисты лапаротомическое
A16.20.032	Резекция молочной железы	A16.20.061	Резекция яичника лапаротомическая
A16.20.043	Мастэктомия	A16.20.011.002	Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками лапаротомическая
A16.18.016	Гемиколэктомия правосторонняя	A16.14.030	Резекция печени атипичная
A16.20.005	Кесарево сечение	A16.20.035	Миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов) лапаротомическая
A16.20.005	Кесарево сечение	A16.20.001	Удаление кисты яичника
A16.20.005	Кесарево сечение	A16.20.061	Резекция яичника лапаротомическая
A16.20.014	Влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками	А16.20.042.001	Слинговые операции при недержании мочи
A16.20.063.001	Влагалищная экстирпация матки с придатками с использованием видеоэндоскопических технологий	A16.20.083	Кольпоперинеография и леваторопластика
A16.20.063.001	Влагалищная экстирпация матки с придатками с использованием видеоэндоскопических технологий	A16.20.042.001	Слинговые операции при недержании мочи
A16.20.083	Кольпоперинеография и леваторопластика	A16.20.042.001	Слинговые операции при недержании мочи
A16.16.033.001	Фундопликация лапароскопическая	A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.20.063.001	Влагалищная экстирпация матки с придатками с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.28.071.001	Иссечение кисты почки лапароскопическое	A16.20.001.001	Удаление кисты яичника с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.28.054	Трансуретральная уретеролитоэкстракция	A16.28.003.001	Лапароскопическая резекция почки
A16.28.004.001	Лапароскопическая нефрэктомия	A16.21.002	Трансуретральная резекция простаты
A16.21.002	Трансуретральная резекция простаты	A16.28.085	Трансуретральная эндоскопическая цистолитотрипсия
А16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	А16.26.069	Трабекулотомия
А16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	А16.26.073.003	Проникающая склерэктомия
А16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	А16.26.115	Удаление силикона из витреальной полости
А16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	А16.26.146	Реконструкция угла передней камеры глаза
А16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	А16.26.049	Кератопластика (трансплантация роговицы)
А16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	А.16.26.087	Замещение стекловидного тела

- проведение однотипных операций на парных органах. К данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы.

A16.26.093.002	Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы
A16.26.094	Имплантация интраокулярной линзы
A22.26.004	Лазерная корепраксия, дисцизия задней капсулы хрусталика
A22.26.005	Лазерная иридэктомия
A22.26.006	Лазергониотрабекулопунктура
A22.26.007	Лазергониопластика (гониоспазис)
A22.26.009	Фокальная лазерная коагуляция глазного дна
A22.26.019	Лазерная гониодесцеметопунктура
A22.26.023	Лазерная трабекулопластика
A16.26.075	Склеропластика
A16.26.075.001	Склеропластика с использованием трансплантатов
A22.26.010	Панретинальная лазерная коагуляция
A16.12.006	Разрез, иссечение и закрытие вен нижней конечности
A16.12.006.001	Удаление поверхностных вен нижней конечности
A16.12.006.002	Подапоневротическая перевязка анастомозов между поверхностными и глубокими венами голени
A16.12.006.003	Диссекция перфорантных вен с использованием видеоэндоскопических технологий
A16.12.012	Перевязка и обнажение варикозных вен
A16.04.014	Артропластика стопы и пальцев ноги
A16.03.022.002	Соединение кости титановой пластиной
A16.03.022.006	Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез
A16.03.033.002	Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации
A16.03.022.004	Интрамедуллярный стержневой остеосинтез
A16.03.022.005	Остеосинтез с использованием биодеградируемых материалов
A16.03.024.005	Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием комбинируемых методов фиксации
A16.03.024.007	Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия при деформации стоп
A16.03.024.008	Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра
A16.03.024.009	Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия голени
A16.03.024.010	Реконструкция кости при ложном суставе бедра
A16.12.008.001	Эндартерэктомия каротидная
A16.12.008.002	Эндартерэктомия каротидная с пластикой
A16.20.043.001	Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой
A16.20.043.002	Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой с различными вариантами кожно-мышечных лоскутов
A16.20.043.003	Мастэктомия радикальная с односторонней пластикой молочной железы с применением микрохирургической техники
A16.20.043.004	Мастэктомия расширенная модифицированная с пластическим закрытием дефекта грудной стенки
A16.20.045	Мастэктомия радикальная подкожная с алломаммопластикой
A16.20.047	Мастэктомия расширенная модифицированная с пластическим закрытием дефекта грудной стенки различными вариантами кожно-мышечных лоскутов
A16.20.048	Мастэктомия радикальная с реконструкцией TRAM-лоскутом
A16.20.049.001	Мастэктомия радикальная по Маддену с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом и эндопротезированием
A16.20.032.007	Резекция молочной железы субтотальная с маммопластикой и эндопротезированием

9. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным других субъектов РФ

Оплата за оказание медицинской помощи застрахованным других субъектов РФ осуществляется по тарифам, действующим для МО, в которой оказана медицинская помощь. А также по тарифам КТ, МРТ, УЗИ при пренатальной диагностике на оборудовании экспертного класса.

10. Порядок расчета стоимости высокотехнологичной медицинской помощи

Расчет фактического норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется по следующей формуле:

, где:

- фактический норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- коэффициент дифференциации, рассчитываемый в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

- доля норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (), к которой применяется коэффициент дифференциации.

Доля норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (), к которой применяется коэффициент дифференциации, по соответствующим группам высокотехнологичной медицинской помощи представлена в таблице.

Нормативы
финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Наименование профиля ВМП	N группы ВМП	Норматив финансовых затрат, рублей	Доля норматива, индексируемая на коэффициент дифференциации, процентов
Абдоминальная хирургия	1	145 517	15%
Абдоминальная хирургия	2	154 497	30%
Акушерство и гинекология	3	108 515	30%
Гастроэнтерология	4	116 322	15%
Гематология	5	127 996	30%
Гематология	6	398 056	15%
Детская хирургия в период новорожденности	7	213 609	45%
Дерматовенерология	8	86 080	30%
Нейрохирургия	9	140 206	30%
Нейрохирургия	10	217 201	15%
Нейрохирургия	11	139 824	15%
Нейрохирургия	12	201 106	15%
Неонатология	13	217 646	15%
Неонатология	14	320 576	15%
Онкология	15	109 263	30%
Онкология	16	80 389	45%
Онкология	17	114019	30%
Оториноларингология	18	98 095	30%
Оториноларингология	19	59 051	30%
Офтальмология	20	61 048	30%
Офтальмология	21	74 674	30%
Педиатрия	22	69 784	30%
Педиатрия	23	150 105	15%
Ревматология	24	111 832	30%
Сердечно-сосудистая хирургия	25	189 767	15%
Сердечно-сосудистая хирургия	26	168 767	15%
Сердечно-сосудистая хирургия	27	122 594	30%
Сердечно-сосудистая хирургия	28	230 095	15%
Торакальная хирургия	29	126 273	15%
Торакальная хирургия	30	221 480	15%
Травматология и ортопедия	31	120 905	15%
Травматология и ортопедия	32	182 780	15%
Травматология и ортопедия	33	125 460	30%
Травматология и ортопедия	34	305 849	15%
Урология	35	81 329	30%
Челюстно-лицевая хирургия	36	105 248	30%
Эндокринология	37	164 122	15%
Эндокринология	38	87 310	30%

11. Порядок оплаты централизованной верификационной лаборатории на базе ГБУ РС (Я) "Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД" и Школ больных сахарным диабетом, исследований на остеопороз (денситометрия) на базе ФГАОУ ВПО Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова

11.1. Оплата лабораторных исследований централизованной верификационной лаборатории на базе ГБУ РС (Я) "Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД" осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РС (Я) N 01-07/241 от 04.02.2016 г. "Об утверждении объемов исследований проводимых централизованной верификационной лаборатории ГБУ РС (Я) "Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД" в 2016 году" по установленным тарифам медицинских услуг на основании взаиморасчетов. Форма направления на лабораторные исследования устанавливается ГБУ РС (Я) "Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД".

11.1.1 Взаиморасчеты между МО, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь и стационарную медицинскую помощь, и ГБУ РС (Я) "Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД" производятся за проведение лабораторных исследований и осуществляются СМО из:

- средств рассчитанных по подушевым нормативам финансирования амбулаторной медицинской помощи фондодержателей при условии, что направление на исследование выдано МО - Фондодержателем;

- сумм по реестрам счетов медицинских организаций, выдавших направление на исследование и не являющихся фондодержателями (в т.ч. стационары).

11.2 Оплата законченного случая школ здоровья сахарного диабета и денситометрии на базе ФГАОУ ВПО Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова осуществляется по установленным тарифам согласно Приложению N 10 настоящего тарифного соглашения на основании взаиморасчетов из средств Фондодержателей. Направление в школу здоровья больных сахарным диабетом выдается исключительно Фондодержателем прикрепленному к нему населению. Направление на денситометрию выдается исключительно ГБУ РС (Я) РБ N 2 - РЦЭМП в целях обследования перед эндопротезированием. Направление выдается в произвольной форме с печатью врача.

11.3. СМО по результатам окончательного расчета одновременно с файлом, содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией об акцепте, направляет в МО информацию об учтенных при централизованном расчете взаиморасчетах за лабораторные исследования, осуществленные Централизованной верификационной лабораторией на базе ГБУ РС (Я) "Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и за законченный случай школ больных сахарным диабетом, исследований на остеопороз (денситометрия), осуществленные ФГАОУ ВПО Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова.

11.4 СМО ежемесячно в сроки, устанавливаемые соответствующими договорами направляет Централизованной верификационной лаборатории на базе ГБУ РС (Я) "Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД" и ФГАОУ ВПО Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова средства на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

12. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа

Учитывая особенности оказания, пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи при проведении процедур диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных процедур, оказываемых в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу. При этом дневной стационар может являться структурным подразделением медицинской организации (ее структурного подразделения), оказывающей первичную специализированную медико-санитарную или специализированную медицинскую помощь. Консервативное лечение хронических болезней почек и их осложнений проводится в условиях стационара и дневного стационара, острого почечного повреждения только в условиях стационара. При этом, при необходимости, стоимость услуги диализа с учетом их фактического выполненного количества, является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Расчет фактического норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню услуг (методов) диализа (содержащего в том числе условия оказания) осуществляется по следующей формуле:

, где

- фактический норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню услуг (методов) диализа (содержащего в том числе условия оказания);

- норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню услуг (методов) диализа;

- коэффициент дифференциации, рассчитываемый в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

- доля норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню услуг (методов) диализа, к которой применяется коэффициент дифференциации.

Применение коэффициента дифференциации к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. При расчете коэффициента дифференциации () для каждого субъекта в соответствии с Постановлением Правительства N 462 от 5 мая 2012 года учитывалась средняя доля расходов на заработную плату равная 60%. При этом, для диализа, аналогично подходу к оплате ВМП, доля расходов на заработную плату составляет меньшее значение.

Таким образом, при расчете доли стоимости услуги (), к которой применяется составляется следующая пропорция:

, где:

- значение средней доли заработной платы.

Среднее значение доли заработной платы по соответствующим услугам диализа представлена в таблице.

Среднее значение доли заработной платы в услуге диализа

N	Код	Услуга	Условия оказания	единица оплаты	Норматив финансовых затрат, рублей	Значение средней доли заработной платы, %
1	А18.05.002; А18.05.002.002	Гемодиализ, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	услуга	5705	20%
2	А18.05.002.001	Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	услуга	5990	20%
3	А18.05.011	Гемодиафильтрация	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	услуга	6175,5	20%
4	А18.05.004	Ультрафильтрация крови	стационарно	услуга	5234,5	20%
5	А18.05.002.003	Гемодиализ интермиттирующий продленный	стационарно	услуга	15737	20%
6	А18.05.003	Гемофильтрация крови	стационарно	услуга	16442,75	20%
7	А18.05.003.001	Ультрафильтрация продленная	стационарно	услуга	14325,5	20%
8	А18.05.011.001	Гемодиафильтрация продленная	стационарно	услуга	17148,5	20%
9	А18.05.002.005	Продолжительный Гемодиализ	стационарно	сутки	29852	15%
10	А18.05.003.002	Продолжительная Гемофильтрация крови	стационарно	сутки	31263,5	15%
11	А18.05.011.002	Продолжительная Гемодиафильтрация	стационарно	сутки	32675	15%
12	А18.30.001	Перитонеальный диализ	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	день обмена	4528,6	15%
13	А18.30.001.001	Проточный перитонеальный диализ	стационарно	день обмена	22171,6	15%
14	А18.30.001.002	Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	день обмена	5587,18	15%
15	А18.30.001.003	Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	день обмена	4881,46	15%

Учитывая единственный, законодательно установленный, способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения. В стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца). При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

Тарифы на услуги устанавливаются тарифным соглашением дифференцированно по методам диализа (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ). При этом, учитывая одинаковые затраты, абсолютная стоимость услуг диализа является одинаковой, независимо от условий и уровней его оказания.

Отдельные медицинские организации, оказывающие услуги диализа в амбулаторных и стационарных условиях, в условиях дневного стационара, финансируемые за счет бюджета, а также получающие расходные материалы за счет средств бюджета из средств ОМС не финансируются (ГБУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ", "Якутская больница ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России, ГБУ РС (Я) "Нерюнгринская ЦРБ", ГБУ РС (Я) "Мирнинская ЦРБ" и другие согласно приказа Министерства здравоохранения РС (Я)).