Приложение 7.1. Направление пациента к врачу-специалисту на консультацию/лечение

Приложение 7.1

Приложение 1
к Порядку оплаты
медицинской помощи

/---------------------\ Корешок направления N ________

|  Остается у врача,  | Ф.И.О. направившего врача ____________ личная подпись врача ___________

|направившего пациента| Куда и к какому специалисту ___________________________________________

\---------------------/ Ф.И.О. пациента _______________________________ Дата рождения _________

                        (полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                                  Направление

               пациента к врачу-специалисту на консультацию/лечение

                              (нужное подчеркнуть)

                                                                N _______

1. Наименование МО, направившей больного ________________________________

2. Наименование МО, куда направлен больной ______________________________

(может не заполняться, если пациент самостоятельно выберет МО)

3. К какому специалисту (конкретно) _____________________________________

4. Ф.И.О. пациента ________________________________ Дата рождения _______

(полностью)

5. Адрес пациента _______________________________________________________

6. Данные полиса ОМС ____________________________________________________

7. Цель  направления:  (для   консультации/для   уточнения   диагноза/для

подбора  лечебных   мероприятий/для лечения/в  школу  сахарного  диабета)

(нужное подчеркнуть или вписать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Диагноз направившего учреждения (код по МКБ) _________________________

9. Краткая выписка из карты амбулаторного больного с имеющимися анализами

для врача-консультанта, если они имеются (заполняется на обороте)

Ф.И.О. лечащего врача __________________ подпись __________ личная печать

Дата: "___" ______________ 20___ г.

-------------------------------------------------------------------------

Возвратный талон Возвратный талон Возвратный талон Возвратный талон

Возвратный талон Возвратный талон

                                     Заключение

                           по результатам консультации/лечения

_________________________________________________ /---------------------\

_________________________________________________ |Подлежит возврату    |

_________________________________________________ |в лечебное учреждение|

_________________________________________________ |                     |

_________________________________________________ |                     |

_________________________________________________ |                     |

_________________________________________________ |                     |

_________________________________________________ |                     |

_________________________________________________ |                     |

_________________________________________________ |                     |

_________________________________________________ |                     |

                                                  \---------------------/

Ф.И.О., должность врача ________________________________________________

_________________________________________________________________________

личная печать