Приложение N 35. Перечень оснований и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в соответствии с приложением 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приказа ФФОМС от 01 декабря 2010 N 230)

Приложение N 35

Перечень
оснований и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в соответствии с приложением 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приказа ФФОМС от 01 декабря 2010 N 230)

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Санкции (в соответствии с п. 127.1-127.5 Правил ОМС, утвержденных приказом МЗ РФ от 28.02.2011 N 158н (в редакции приказа МЗ РФ от 06.08.2015 N 536н))
		Сумма, не подлежащая оплате или сумма уменьшения оплаты		Размер штрафа
		(коэффициент размера неоплаты)	% (процент неоплаты от размера тарифа)	(коэффициент штрафа)	% (процент штрафа от размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС)
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования	-	-	0,3	30%
1.1.2.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации	-	-	0,3	30%
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	-	-	0,3	30%
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	-	-	1,0	100%
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	-	-	3,0*(1)	300%*(1)
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	-	-	1,0	100%
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	-	-	3,0*(1)	300%*(1)
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.	1,0	100%	-*(2)	-*(2)
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных средств и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи	0,5	50%	0,5*(2)	50%*(2)
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованных лиц
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет	-	-	1,0	100%
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации, в том числе
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации	-	-	0,5	50%
2.2.2.	об условия оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, в том числе сроков ожидания медицинской помощи	-	-	0,5	50%
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи	-	-	0,5	50%
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи	-	-	0,5	50%
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно	-	-	0,5	50%
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен	-	-	0,5	50%
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях	-	-	1,0	100%
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации, в том числе
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации	-	-	0,5	50%
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, в том числе сроков ожидания медицинской помощи	-	-	0,5	50%
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации	-	-	0,5	50%
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи	-	-	0,5	50%
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно	-	-	0,5	50%
2.4.6.	перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесяти процентной скидкой со свободных цен	-	-	0,5	50%
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)	0,1	10%	1,0	100%
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и сложившейся клинической практикой.
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	0,1	10%	-	-
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);	0,3	30%	-	-
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,4	40%	-*(3)	-*(3)
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,9	90%	1,0*(3)	100%*(3)
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	1,0	100%	3,0	300%
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	Утратил силу - приказ ФФОМС от 29.12.2015 г. N 277
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	0,4	40%	-*(3)	-*(3)
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)	0,5	50%	-	-
3.5.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)	0,5	50%	-	-
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в т.ч. несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, несвоевременная госпитализация и др.), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица	0,8	80%	1,0*(3)	100%*(3)
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара	0,7	70%	0,3	30%
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.	0,6	60%	-	-
3.9	Утратил силу - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях	1,0	100%	-	-
3.11.	Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)	0,9	90%	1,0*(3)	100%*(3)
3.12.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения	0,3	30%	-	-
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством	0,3	30%	0,3	30%
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.	0,9	90%	1,0	100%
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1	Не предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин	1,0	100%	-	-
4.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)	0,1	10%	-	-
4.3.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях	0,1	10%	-	-
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).	0,9	90%	-	-
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	1,0	100%	-	-
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов	1,0	100%	1,0	100%
4.6.1.	Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы	1,0*(4)	100%*(4)	-	-
4.6.2.	Утратил силу - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета*(5)	1,0	100%	-	-
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме представленной медицинской помощи по реестру счетов*(5)	1,0	100%	-	-
5.1.3.	Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению*(5)	1,0	100%	-	-
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов*(5)	1,0	100%	-	-
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)*(5)	1,0	100%	-	-
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	1,0	100%	-	-
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, в том числе:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией*(5)	1,0	100%	-	-
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)*(5)	1,0	100%	-	-
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации	1,0	100%	-	-
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах*(5)	1,0	100%	-	-
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации	1,0	100%	-	-
5.3.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС, в том числе:
5.3.1.	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования	1,0	100%	-	-
5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы	1,0	100%	-	-
5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)	1,0	100%	-	-
5.4.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь, в том числе:
5.4.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении*(5)	1,0	100%	-	-
5.4.2.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении*(5)	1,0	100%	-	-
5.5.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе:
5.5.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации	1,0	100%	-	-
5.5.2.	представление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации	1,0	100%	-	-
5.5.3.	представление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	1,0	100%	-	-
5.6.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи	1,0	100%	-	-
5.7.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в том числе
5.7.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, который был оплачен ранее)	1,0	100%	-	-
5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре	1,0	100%	-	-
5.7.3.	стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией	1,0	100%	-	-
5.7.4.	стоимость услуги включена в норматив финансирования обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования	1,0	100%	-	-
5.7.5.	Включение в реестр счетов следующих видов медицинской помощи, в т.ч.: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи) пациенте - дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	1,0	100%	-	-
5.7.6.	включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	1,0	100%	-	-

*(1) В досудебном порядке возмещение расходов на лечение застрахованного лица, в т.ч. по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания, обусловленного необоснованным отказом в оказании медицинской помощи (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);

*(2) В досудебном порядке 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом;

*(3) В случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, в досудебном порядке возмещение расходов на лечение застрахованного лица, в т.ч. по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания, обусловленного дефектами/нарушениями при оказании медицинской помощи, либо нарушением преемственности в лечении по вине медицинской организации, либо обусловленного развитием ятрогенного заболевания;

*(4) Если по результатам экспертизы (МЭЭ, ЭКМП) установлено, что необоснованное применение тарифа по КСГ связано с технической ошибкой при формировании реестров-счетов, то подлежит 100% снятию разница необоснованно предъявленного к оплате тарифа КСГ и фактически имеющего место тарифа КСГ (т.е. оплата осуществляется по КСГ, фактически установленной в первичной медицинской документации). При наличии иных оснований, предусматривающих применение мер финансовой ответственности к медицинской организации, санкции применяются к тарифу фактической КСГ;

*(5) Медицинская организация по Актам МЭК страховой медицинской организации вправе оперативно доработать реестры счетов в срок до 25 рабочих дней.