Приложение N 3. Заявление на проведение периодического государственного технического осмотра группы машин

Приложение N 3
к регламенту

 Образец бланка заявления на проведение периодического государственного

                   технического осмотра группы машин

                                       от "День" Месяц 20 Год N _________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

В инспекцию гостехнадзора Наименование инспекции ________________________

                             (наименование инспекции гостехнадзора)

Я ФИО лица ______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Телефон	телефон	Документ, удостоверяющий личность	док-т наименование
		(наименование

док-т выдан	дата выдачи	дата выдачи
серия, номер, кем выдан, когда)

Доверенность	доверенность
	(когда, кем выдана, номер в реестре при его наличии)

Представляя следующие документы, прошу  произвести   технический   осмотр

машин согласно приложению к заявлению

Фактическое местонахождение машин   на момент   проведения   технического

осмотра

местонахождение _________________________________________________________

местонахождение _________________________________________________________

Прилагаемые документы: док-ты ___________________________________________

док-ты __________________________________________________________________

док-ты __________________________________________________________________

                    СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

ТОЛЬКО ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ

ФИО лица ________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)*

Зарегистрирован адрес ___________________________________________________

                          (субъект Федерации, район, населенный пункт,

                                улица, дом, корпус, квартира)

Телефон

телефон

ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ или ИП

Наименование лица _______________________________________________________

                         (наименование юридического лица или ИП)

ОГРН/ОГРНИП

ОГРН

ИНН

ИНН

Телефон

телефон

Юридический адрес/

Адрес регистрации адрес _________________________________________________

                           (субъект Федерации, район, населенный пункт,

                                 улица, дом, корпус, квартира)

Руководитель предприятия ________________________________________________

Главный бухгалтер __________________________________________________ М.П.

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

"День" Месяц 20 Год г.            Подпись заявителя _____________________

Заключение о проведении или об отказе в проведении технического осмотра с

указанием мотива:

заключение ______________________________________________________________

"День" Месяц 20 Год г.

     Государственный инженер-инспектор __________________ /ФИО инспектора

                                           (подпись)         (фамилия)

* Данная графа не заполняется в случае, если заявитель является собственником