Приложение N 2. Заявление на проведение государственного технического осмотра

Приложение N 2
к регламенту

Образец бланка
заявления на проведение государственного технического осмотра на одну машину

В Инспекцию государственного технического надзора Наименование обл

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на проведение государственного технического осмотра

                    СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

ТОЛЬКО ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ

ФИО лица ________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)*

Зарегистрирован адрес ___________________________________________________

                             (субъект Федерации, район, населенный

                              пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон

телефон

ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ или ИП

Наименование лица _______________________________________________________

                           (наименование юридического лица или ИП)

ОГРН/ОГРНИП

ОГРН

ИНН

ИНН

Телефон

телефон

Юридический адрес/

Адрес регистрации адрес _________________________________________________

                           (субъект Федерации, район, населенный пункт,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

Руководитель предприятия ________________________________________________

Главный бухгалтер М.П. __________________________________________________

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Прошу произвести технический осмотр Наименование ________________________

                                                      (наименование)

Марка	Марка	Основной вед. мост N	Осн. вед. мост
Год выпуска	Год выпуска	Дополнительный вед. мост N	Доп. мост
Заводской N	Зав. номер	Цвет	Цвет
Двигатель (модель)	Модель двиг.	Паспорт машины	ПСМ
Двигатель N	N двиг.	Свид. о регистрации	СВР
Коробка п.п. N	N КПП	Гос. регистр. знак	ГРЗ

Фактическое местонахождение машины на момент проведения технического осмотра:

______________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

______________________________________________________________

Контактный телефон заявителя Телефон __________________________________________________

дата                                           подпись /расшифровка/