Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсном отборе

Приложение N 1
к положению о проекте
"Народный бюджет"
в городском округе "город Якутск"

                               ЗАЯВКА

                 для участия в конкурсном отборе

     1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

     2. Место реализации (городской  округ,  административная территория,

квартал, улица, организация):

_________________________________________________________________________

     3. Сведения об инициаторе/инициативной группе:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

     4. Представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

телефон: _________________                   факс: ______________________

e-mail: __________________

     5. Описание проекта:

     5.1. Тип проекта:

- строительство, реконструкция, ремонт общественных объектов;

- благоустройство территории городского округа,  мест  массового   отдыха

населения;

- благотворительная, социальная, волонтерская акция;

- образовательное, культурное, спортивное мероприятие.

     5.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект (опишите

проблему, которую вы хотите решить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.3. Мероприятия по решению проблемы, по  достижению  целей  проекта

(опишите мероприятия, которые решают вышеуказанную проблему):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.4. Ожидаемые результаты  (опишите  как  изменится  ситуация  после

реализации проекта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.5. Благополучатели проекта (опишите все группы населения, которые

получат пользу от реализации проекта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее количество благополучателей: ________________ человек.

     5.6. Для инфраструктурных  проектов  (строительство,  реконструкция,

ремонт  общественных  объектов,  благоустройство   территории  городского

округа, мест массового отдыха населения):

- объект существует/должен быть построен заново (подчеркните нужное);

- дата постройки существующих объектов: ________________________________;

- общая  характеристика   объекта   (опишите  объект,  которую вы  хотите

построить,  реконструировать,  ремонтировать, например: кв. м,  материалы

и т.д.): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- текущее состояние  объекта  существующих  объектов  (опишите  в  каком

состоянии объект подлежащий реконструкции, ремонту и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- информация о  собственнике  объекта  (напишите кто  (какая организация)

является   собственником   объекта,   приложите    копии   подтверждающих

документов, если имеются) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- наличие технической документации (подчеркните если имеется  техническая

документация, приложите копии документов).

     6. Описание новых (инновационных)  материалов,  технологий,  которые

будут использованы при реализации проекта: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. бюджет проекта

N п/п	Виды расходов	Общая стоимость (руб.)	Запрашиваемая сумма (руб.)	Сумма софинансирования инициатора
				Вклад инициатора (руб.)	Вклад спонсора (руб.)
1.	Разработка документации
2.	Трудовые затраты
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Оформление документации на объект
6.	Прочие расходы
	Итого

8. Описание вида расходов (опишите каждый вид расходов в бюджете проекта, например: какие и сколько материалов планируется приобрести, кто выступает спонсором, кто будет выполнять работы и т.д.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________

     9. Ожидаемый срок реализации проекта: _____________________________

                                                     (Дата)

10. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта после завершения проекта (опишите, кто будет содержать и эксплуатировать объект после завершения проекта): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________

     11. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

     Инициатор: ________________

                     (подпись)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О.)

Дата "____" ___________ 20_____ год

* приложите к заявке письмо от спонсора о намерениях выделить спонсорские средства