Приложение N 4

Приложение N 4
к Приказу
от 10 августа 2016 г. N 325 п

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении субсидии
от ___________________

В службу адресных субсидий

на жилищно-коммунальные услуги

ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий" по ________________________________ улусу

(району)/городскому округу от __________________________________ (Ф.И.О.)

проживающего по адресу: ________________________

Номер дом. телефона ___________________________

Номер раб. телефона ___________________________

Номер контактного телефона ____________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии членов семьи на обработку персональных данных,

                       содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи _________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

1. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. ______________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

             являясь Представителем субъекта персональных данных*

    (заполняется в случае обращения представителя субъекта персональных

                                  данных),

_________________________________________________________________________

                           (Фамилия, Имя, Отчество)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (документ, подтверждающий полномочия представителя)

В целях предоставления государственной услуги: "Прием заявлений и организация предоставления гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (персональных данных моего подопечного) указанных ниже, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в том числе для осуществления межведомственных запросов.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического места жительства, гражданство субъекта персональных данных, сведения о трудовой деятельности (в том числе размер дохода), сведения о супруге, детях, других членах семьи, сведения о недвижимом имуществе которым владеет субъект персональных данных, сведения о получаемых социальных выплатах и компенсациях, сведения о назначенных пенсиях, сведения о содержании под стражей на период предварительного следствия и судебного разбирательства, сведения о нахождении в местах лишения свободы, сведения о нахождении в розыске до признания их в установленном порядке безвестно отсутствующими или объявления умершими, сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, сведения об изменении состава семьи.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до уничтожения личного дела заявителя. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных в письменной форме.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

______________________________ (_____________________________)

          (И.О. Фамилия)

______________________________ (_____________________________)

          (И.О. Фамилия)

"___" _____________ 20___ г.