Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 16 сентября 2016 г. N 247п

                                                Первому заместителю главы

                                         городского округа "город Якутск"

                                                           Игнатенко С.С.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию  рекламной

конструкции на территории городского  округа  "город  Якутск"  в  связи с

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Телефон _______________ Факс _________________ E-mail ___________________

Ф.И.О. и должность

руководителя ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП _______________________________

ОКПО ________________________________ ОКВЭД _____________________________

Государственный регистрационный номер ___________________________________

"___" _________________ г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

ИНН _________________________________ БИК _______________________________

Банк ____________________________________________________________________

Номер и дата выдачи разрешения  на установку   и эксплуатацию   рекламной

конструкции _____________________________________________________________

Дата __________________

Приложения:

Заявитель _______________________________________________________________

                 (подпись)                      (Ф.И.О. полностью)

М.п.