Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 16 сентября 2016 г. N 247п

                                                      Первому заместителю

                                         городского округа "город Якутск"

                                                           Игнатенко С.С.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать   Разрешение   на установку и эксплуатацию   рекламной

конструкции  на  территории городского   округа "город   Якутск"   сроком

действия ________________________.

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический

адрес ___________________________________________________________________

Почтовый

адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП _______________________________

ОКПО ________________________________ ОКВЭД _____________________________

Государственный регистрационный номер

______________________________________________ "___" _________________ г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Банк ____________________________________________________________________

Сведения о конструкции

Адрес (место) установки рекламной конструкции: __________________________

_________________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции
Пешеходное ограждение с рекламным модулем
Рекламная конструкция на остановочном павильоне
Указатель с рекламным модулем
Скамейка с рекламным модулем
Велосипедная стойка с рекламным модулем
Урна с рекламным модулем
Пляжная кабина с рекламными модулями
Сити-формат
Афишный стенд
Тумба
Сити-борд
Билборд
Флекс-борд
Суперборд
Суперсайт
Флаговая композиция
Стела
Наземное панно
Рекламный экран
Крышная рекламная конструкция в виде отдельных букв и логотипов
Медиа-фасад
Настенное панно
Светодиодная видеовывеска
Лайтбокс
Крышная установка в виде объемных и плоскостных конструкций
Кронштейн
Конструкция-ограждение
Маркиза
Уникальная (нестандартная) рекламная конструкция

Технологическая характеристика
подсвет не применяется
без подсвета
внешний подсвет
внутренний подсвет
технологически сложная конструкция
роллер
призмавижн
автоматическая сменная экспозиция
Размер информационной площади:
Высота (см)
Ширина (см)
Площадь (кв. м.)
Размер каркаса информационного поля:
Высота (см)
Ширина (см)
Площадь (кв. м.)
Вид несущего элемента:
Опорная стойка:
- труба (указать высоту, длину)
- другой вид опорной стойки (указать высоту, длину)
другой вид несущего элемента (указать высоту, длину)
Количество сторон
А Б В

Изготовитель рекламной конструкции

____________________________________________________________________ __________________

Менеджер ______________________________ Телефон ______________________________________

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции _____________________

____________________________________________________________________ _________________

С требованиями к установке рекламной конструкции ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Дата: __________

Приложения:

Заявитель _______________________________________________________________

                (подпись)                   (Ф.И.О. полностью)

М.п.