Приложение N 3. Анкета претендента на получение муниципальной поддержки по мероприятиям поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение N 3
к административному регламенту

Анкета
претендента на получение муниципальной поддержки по мероприятиям поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

1. Наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя или Ф.И.О. ИП _________________________________________________________________________ ___

2. Дата рождения ИП или руководителя юридического лица ________________________

3. Дата регистрации в ЕГРЮЛ или ЕГРИП _____ _________ _______________________

4. Паспортные данные ИП или руководителя юридического лица:

серия ______ N ___________ когда выдан ___________________ кем выдан _________________________________________________________________________ _

5. Основной вид деятельности ________________________________________________

6. Понесенные расходы (указать) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

7. Размер требуемой муниципальной поддержки _________________________________

8. Целевое расходование средств ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

9. Количество рабочих мест (в том числе. из числа безработных):

вновь создаваемые _________________________________________________________

сохраненные ______________________________________________________________

10. Номер договора об открытии расчетного счета в кредитной организации (с приложением копии договора) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

11. Кредитная история претендента (сведения о наличии и состоянии банковских счетов, выданных им поручительств, приложить данные расчетные счета) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

12. Сведения об отсутствии в отношении претендента судебных процедур, содержащих финансовые и иные риски для целевого использования субсидии _________________________________________________________________________ _

13. Сведения о наличии (отсутствии) и размере собственных средств претендента, предполагаемых к вложению в представленный на соискание субсидии бизнес-проект _________________________________________________________________________ _

14. Сведения о ранее полученных субсидиях в рамках муниципальной поддержки развития предпринимательства _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Достоверность представленной информации подтверждаю.

     М.П. _____________________ ______________________________

           (подпись заявителя)           (фамилия)

                                ______________________________

                                           (дата)