Приложение

Приложение

Утверждена
приказом МСХ и ПП РС (Я)
от 19 января 2017 г. N 18

Форма
заявления на участие в отборе на получение субсидии

                                         Первому заместителю Председателя

                                   Правительства Республики Саха (Якутия)

                                           - министру сельского хозяйства

                                  и продовольственной политики Республики

                                             Саха (Якутия) П.Н. Алексееву

                                     от _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                               Заявление

            на участие в отборе на получение субсидии

Я, _______________________________________________________________ (ФИО),

руководитель ____________________________________________________________

                               (наименование организации, ИП)

прошу включить мое предприятие в перечень получателей субсидии:

(нужное отметить)

/-\ - на возмещение (финансовое обеспечение)  части  затрат  по перевозке

\-/  грубых кормов автомобильным транспортом;

/-\ - на   возмещение   (финансовое   обеспечение)  затрат  по  перевозке

\-/ концентрированных кормов автомобильным транспортом;

Предоставляю следующие сведения:

1. Полное наименование предприятия _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

2. Сведения об организационно-правовой форме ___________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

3. Сведения о месте нахождения, почтовый адрес __________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

4. ИНН _________________________________________________________________________ ______

5. Номер контактного телефона __________________________________________________________

6. К заявлению прилагаю необходимые документы согласно извещению на ___ лист.

7. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

8. Я подтверждаю:

- отсутствие нецелевого использования бюджетных средств по ранее полученным субсидиям;

- отсутствие полностью неустраненных нарушений условий предоставления субсидии по ранее полученным субсидиям;

- не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не получаю средства из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в Порядке предоставлений субсидий;

- отсутствие просроченной задолженности по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации.

9. При финансовом обеспечении обязуюсь представлять Министерству отчетность об использовании средств субсидии, предоставленных в порядке финансового обеспечения затрат, в соответствии с перечнем документов, указанных в Соглашении, в порядке и сроки, установленные в Соглашении.

Получатель субсидии ________________/ _____________________/

                            МП

"____" ______________________ 2017 г. (дата предоставления)