Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Республики Саха (Якутия) от 23 ноября 2016 г. N 309 "Об утверждении Административных регламентов предоставления Управлением по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Республики Саха (Якутия) государственных услуг" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления Управлением по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Республики Саха (Якутия) государственной услуги по оценке технического состояния и определению остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования
- Приложение N 4. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
Приложение N 4. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
Приложение N 4
к Административному регламенту
Управление по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Республики Саха (Якутия)
АКТ
осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
"____" ____________ 20__ г. "____" ч. "_________" мин.
Место осмотра ___________________________________________________________
(город, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, государственным инженером-инспектором _____________________________
(наименование инспекции)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инспектора)
произведен осмотр _______________________________________________________
(наименование объекта, завод-изготовитель)
/------------------------\ /-------------------------------\
Марка | | основной вед. мост N | |
|------------------------| |-------------------------------|
Год выпуска | | основной вед. мост N | |
|------------------------| |-------------------------------|
заводской N | | цвет | |
|------------------------| |-------------------------------|
двигатель (модель) | | паспорт машины серия | |N | |
|------------------------| |-----------| |-----------|
двигатель N | | свид. о регистрации серия | |N | |
|------------------------| |-----------| |-----------|
коробка п.п. N | | гос. регистр. знак серия | |N | |
\------------------------/ \-----------/ \-----------/
Срок службы _________ лет (________________________________________________________________)
(источник информации; обоснование принятых данных)
наработка ___________ мото-часов, ______ у.э. га (___________________________________________________)
(источник информации; обоснование принятых данных)
принадлежащего __________________________________________________________________
(почтовый адрес владельца, телефон; для
______________________________________________________________________________________________________
юридических лиц - наименование, юридический адрес, банковские реквизиты)
доверенное лицо __________________________________________________________________
(ф.и.о., доверенность, номер, дата)
ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО
______________________________________________________________________________________________________
(определяется техническое состояние, соответствие комплектности стандартной, наличие
дополнительного оборудования и оснастки, указываются сведения о произведенных ремонтах и
______________________________________________________________________________________________________
заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта
или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Акт составлен по наружному осмотру.
При осмотре присутствовали:
Владелец транспортного средства _____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Доверенное лицо _____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Другие заинтересованные лица _____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Государственный инженер-Инспектор _____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Государственного инженера-инспектора
_________________________________________________________________________
(общее заключение о комплектности, оценка технического состоянии и процент
износа узлов и агрегатов машины или оборудования,
_________________________________________________________________________
выводы и предложения о методах и способах восстановления,
величине трудоемкости и технологии ремонта и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
М.П.
Государственный инженер-инспектор _________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)