Приложение N 1. Форма заявки (предложения) на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресного перечня на проведение работ по благоустройству дворовых территорий в городском округе "город Якутск"

Приложение N 1
к Порядку представления, рассмотрения
и оценки предложений заинтересованных
лиц о включении дворовой территории
в проект муниципальной программы
"Формирование современной городской
среды на территории городского
округа "город Якутск" на 2017 год"

                    Форма заявки (предложения)

     на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов

        для формирования адресного перечня на проведение работ

по благоустройству дворовых территорий в городском округе "город Якутск"

Дата: ___________________________________________________________________

Кому:

_________________________________________________________________________

                            (Организатор отбора)

_________________________________________________________________________

Наименование участника отбора:

_________________________________________________________________________

Местонахождение участника отбора (юридический адрес   и почтовый   адрес,

место жительства):

_________________________________________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (для физического лица):

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса):

_________________________________________________________________________

     Изучив  Порядок  представления,  рассмотрения  и  оценки предложений

заинтересованных    лиц    о   включении  дворовой  территории  в  проект

муниципальной  программы  "Формирование  современной  городской  среды на

территории городского округа "город Якутск" на 2017 год",

_________________________________________________________________________

                      (наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

          (наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД.

Предлагаем включить _____________________________________________________

                                (адрес территории МКД)

К настоящей заявке прилагаются документы на _____ л.

Должность _______________________________________________________________

            (подпись) (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего заявку)

Опись документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе

(представляется в обязательном порядке)

N п/п	Название документа	Количество листов
1
2
3
4

Заявка зарегистрирована по адресу:

__________________________________

"_____" ________________ 2017 года

в ____________ час. _________ мин.

__________________________________

     (наименование должности)

_________/______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)