Приложение N 1. Заявление на участие в отборе на получение субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по привлеченным кредитам (займам)

Приложение N 1

Утверждено
приказом Министерства сельского
хозяйства и продовольственной
политики Республики Саха (Якутия)
от 15 марта 2017 г. N 163

Представляется:

в Министерство сельского хозяйства

и продовольственной политики

Республики Саха (Якутия)

                              Заявление

            на участие в отборе на получение субсидии

 на возмещение части затрат на уплату процентов по привлеченным кредитам

                              (займам)

_____________________________________________________ (далее - Заявитель)

   (Наименование юридического лица, ФИО физического

                            лица)

1.	ИНН
2.	КПП
3.	Юридический адрес организации, (адрес места жительства для физических лиц)
4.	Контактный телефон
5.	Адрес электронной почты
6.	Номер кредитного договора
7.	Дата кредитного договора
8.	Дата погашения кредита по графику
9.	Целевое направление кредитных средств
10.	Перечень прилагаемых документов:

Подтверждаю, что Заявитель:

- не имеет задолженности по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

- не является получателем средств из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами по заявленным кредитным договорам (договорам займа) и периоды на возмещение части затрат на уплату процентов по привлеченным кредитам (займам).

Даю согласие на осуществление главным распорядителем (распорядителем) бюджетных средств, предоставившим субсидии, и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Сведения о лице, представившего заявление
(Должность, *представитель)	(Подпись)	(Фамилия И.О.)
* Данные доверенности

М.П.

Дата предоставления "_____" _________________ 2017 г.