Приложение

Приложение
к приказу Департамента
ветеринарии РС (Я)
от 28 декабря 2016 г. N 287

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента ветеринарии
Республики Саха (Якутия)

по предоставлению государственной
услуги "Государственная регистрация
специалистов в области
ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью"

Руководителю

Департамента ветеринарии Республики Саха (Якутия)

От ______________________________________________

_________________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____________________

_________________________________________________

Контактные

тел./факс: ______________________________________

e-mail __________________________________________

Паспорт серия ________________ N ________________

Кем выдан:    ___________________________________

Дата выдачи:  ___________________________________

Адрес постоянной регистрации: ___________________

Идентификационный

номер налогоплательщика

_________________________________________________

                           Заявление (образец)

     Прошу Вас зарегистрировать меня, ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

в   качестве    специалиста   в   области    ветеринарии,   занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории Республики Саха (Якутия),

по оказанию следующих видов ветеринарных услуг:

_________________________________________________________________________

                (указываются виды ветеринарных услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указывается наличие объекта   ветеринарной   деятельности  (клиники,

лечебницы и т.д.) / либо ветеринарные услуги  оказываются   исключительно

выездом на дом (нужное подчеркнуть).

Стаж работы по специальности: ___________________________________________

                                             (лет, месяцев)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

Я согласен на обработку персональных данных	Дата	Подпись заявителя
Способ получения справки

     Заявление принято   и  выдана   расписка-уведомление/заявление    не

 принято  и  выдано уведомление    об     отказе    в    приеме заявления

(нужное подчеркнуть)

                                  Специалист ____________________________

                                                  (подпись) (Ф.И.О.)

                                            "____"________________201_ г.

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ______________________________________

     Регистрационный номер заявлений ________________________________

     Перечень принятых документов:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

     Телефон специалиста отдела, у которого  заявитель   может   получить

информацию о стадии рассмотрения заявления ______________________________

Способ получения справки ________________________________________________

        Документы сданы:                       Документы приняты:

 Дата: "___"______________20__ г.        Дата: "___"_____________20__ г.

      ___________________                     _______________________

       (подпись) (Ф.И.О.)                       (подпись) (Ф.И.О)