Приложение N 2. Заявление на участие в отборе на получение субсидии в 2014 году на возмещение части затрат на уплату процентов по привлеченным кредитам (займам)

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Государственная поддержка сельскохозяйственных
товаропроизводителей Республики Саха (Якутия)"

Заявление
на участие в отборе на получение субсидии в 2014 году на возмещение части затрат на уплату процентов по привлеченным кредитам (займам)

_________________________________________________________________________

      (Полное наименование юридического лица, ФИО физического лица)

1.	ИНН
2.	КПП
3.	Юридический адрес организации, (адрес места жительства для физических лиц)
4.	ОКТМО
5.	Организационно-правовая форма
6.	Контактный телефон
7.	Адрес электронной почты
8.	Номер и дата кредитного договора
9.	Срок кредита
10.	Целевое направление кредитных средств
11.	Перечень прилагаемых документов:

Сведения о лице, представившем заявление
(Должность, *представитель)	(Подпись)	(Фамилия ИО)
* Данные доверенности

М.П.

Дата предоставления "_____" _________________ 2014 г.