Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсе на развитие семейных животноводческих ферм

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольственной политики
Республики Саха (Якутия)
от 27 февраля 2017 года N 115

Заявка
для участия в конкурсе на развитие семейных животноводческих ферм

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства

1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	ОГРНИП
1.5.	Дата регистрации
1.6.	ИНН
1.7.	Основной код по ОКВЭД

2. Пол (Нужное отметить знаком - V)

/-\           /-\

\-/ Муж.      \-/ Жен.

3. Сведения о рождении

3.1.	Дата рождения
3.2.	Место рождения

4. Гражданство (Нужное отметить знаком - V)

/-\               /-\              /-\

\-/ Гражданин РФ  \-/ Иностранный  \-/ Лицо без гражданства

                       гражданин

5. Место жительства в Российской Федерации

5.1.	Почтовый индекс
5.3.	Район (улус)
5.4.	Город
5.5.	Населенный пункт
5.6.	Улица
5.7.	Номер дома (владение)
5.9.	Квартира (офис)
6.	Контактные телефоны		Заявитель
	Электронный адрес (если есть)			(подпись)

ГАРАНТ:

Нумерация листов приводится в соответствии с источником

Лист 2

7. Данные документа, удостоверяющего личность

7.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
7.2.	Кем выдан, когда
7.3.	Код подразделения

8.

Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя

9.

Опыт ведения личного подсобного хозяйства до создания крестьянского (фермерского) хозяйства (отметить Да/Нет)

10.

Численность работников заявителя на момент подачи заявки

11.

Среднемесячная заработная плата в крестьянском

руб.

12. Образование заявителя (Нужное отметить знаком - V)
	Общее		Начальное профессиональное		Среднее профессиональное		Высшее

13.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 60 млн. рублей (отметить Да/Нет)

14.

На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме

руб.

15.

На момент подачи заявки в собственности заявителя находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве общей стоимостью

руб.

16.

На момент подачи заявки в собственности заявителя находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве общей стоимостью

руб.

17.	На момент подачи заявки в собственности заявителя находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью		га, пашни
			га, иных угодий

                                          Заявитель _____________________

                                                         (подпись)

Лист 3

18.

Членство в кооперативе либо наличие договора с перерабатывающей организации (отметить Да/Нет)

19.

Членство в кооперативе либо наличие договора на поставку кормов либо наличие собственной кормовой базы (отметить Да/Нет)

20.

Согласие на проведение экскурсионно-обучающих мастер-классов (отметить Да/Нет)

21. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов)

21.1.	Почтовый индекс
21.2.	Субъект Российской Федерации
21.3.	Район
21.5.	Населенный пункт
21.6.	Улица
21.7.	Номер дома (владение)

22.

Необходимая сумма субсидии на развитие семейной животноводческой фермы

руб.

                                          Заявитель _____________________

                                                         (подпись)

Лист 4

Я, глава крестьянского (фермерского) хозяйства "____________________________", в случае признания моего хозяйства участником мероприятия развития семейных животноводческих ферм обязуюсь:

а) заключить Соглашение с Министерством сельского хозяйства и продовольственной политики РС (Я);

б) оплачивать не менее 40% стоимости каждого наименования приобретений, указанных в плане расходов, в том числе непосредственно за счет собственных средств не менее 10% от стоимости каждого наименования приобретений;

в) использовать субсидию по целевому назначению в соответствии с утвержденным конкурсной комиссией планом расходов в течение 24 месяцев со дня поступления средств на счет и использовать имущество, закупаемое за счет субсидии, исключительно на развитие и деятельность моей семейной животноводческой фермы;

г) создать в моем хозяйстве дополнительно не менее трех постоянных рабочих мест;

д) обеспечить увеличение количества поголовья сельскохозяйственных животных и объема реализуемой сельскохозяйственной продукции от предыдущего года;

е) вступить в перерабатывающий сельскохозяйственный потребительский кооператив/заключить договор с хозяйствующим субъектом для переработки сельскохозяйственной продукции, производимой семейной животноводческой фермой (одно из обязательств указывается, если не является членом СпоК);

ж) осуществлять деятельность К(Ф)Х в течение не менее пяти лет после получения субсидии на развитие семейной животноводческой фермы;

з) проводить экскурсионно-обучающие мастер-классы на базе своего предприятия с целью передачи передового опыта функционирования семейных животноводческих ферм;

и) представлять отчетность и необходимые материалы в запрашиваемые сроки;

й) принимать участие в мероприятиях, проводимых по линии Министерства сельского хозяйства и продовольственной политики Республики Саха (Якутия).

Согласен на передачу и обработку о персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________ ________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)      (подпись)

Лист 5

Опись
документов, представленных заявителем в Конкурсную комиссию, для участия в конкурсе на развитие семейной животноводческой фермы

Настоящим удостоверяется, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

представил(а) в Конкурсную комиссию нижеследующие документы:

N	Наименование документа и его реквизиты	Кол-во листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

                                          Заявитель _____________________

                                                         (подпись)

Лист 5.1

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Должность работника, принявшего документы
Фамилия
Имя
Отчество
Дата и время принятия заявки
Номер заявки

Работник _________________________ Заявитель ____________________________

                 (подпись)                             (подпись)